急激に機能低下し慢性腎不全に至る腎臓の状態は、腎臓が体内から水分や廃棄物を排出できなくなる結果をもたらします。これにより、患者は人工透析機を使用した血液透析、腹膜透析、または腎移植が必要となります。慢性腎不全の患者で生涯にわたって透析が必要な場合、または腎移植を受けるまで、透析アクセス（Vascular Access）の手術が感染リスクの低減と長期的な治療効果の向上のために必要となります。
慢性腎不全について知る
慢性腎不全とは、腎臓が体内の水分や廃棄物を排出できなくなる状態であり、異常な症状が現れ、血液透析が必要になります。例えば
- 全身のむくみ
- 顔色が悪い
- 疲れやすい
- 尿量の減少
- 血圧の上昇
- その他
血管透析
血管透析（Hemodialysis）は、人工透析機を使用して廃棄物を除去し、血液のバランスを調整する慢性腎不全患者向けの治療法です。透析のためには、大きな血管に透析カテーテルを一時的に挿入する手術が行われ、血管が拡大し、血流が増加します。血液透析治療を受ける患者は、1回4–5時間、週に2–3回、一生または腎移植が行われるまで治療を続ける必要があります。
透析アクセス手術
透析アクセス手術（Vascular Access）は、慢性腎不全の患者において、非支配手の手首に小さな切開を入れ、必要に応じて肘の近くで手術を行い、静脈と動脈を繋ぐことで、静脈が拡大し、動脈から静脈への血流が増加するようにします。手術のほとんどは局所麻酔を使用し、痛みを軽減します。患者は手術後、自宅での回復が可能です。
透析アクセスの種類
透析アクセス手術には2種類あります、それは
1) 動静脈瘻 (AVF: Arteriovenous Fistula) 患者自身の静脈を使用し、動脈に接続します。手術後約4–6週間で静脈の壁が変化し、透析に使用できます。
良好なAVFの特徴は、以下の通りです。
- 直径が6ミリメートル以上
- 皮膚からの深さが6ミリメートル未満
- 血流速度が少なくとも600ミリリットル/分
- 静脈が直線で長く、曲がっていない
自己の静脈を使用する利点は、約4–5年間使用可能で、合併症のリスクが低く、感染リスクが低く、閉塞リスクが低いことです。透析アクセスの効果に影響を与える要因には、静脈の質、手首の運動、血液の濃度、および血管の閉塞などがあります。
2) 人工血管移植 (AVG: Arteriovenous Graft) 患者自身の静脈が小さすぎるか、適切な静脈がない場合に使用します。適切な静脈の直径は2–2.5ミリメートルです。人工血管、または動脈と接続するチューブを使用し、手術後1日–3週間で透析が可能になりますが、使用期間が短く、合併症のリスクが高い欠点があります。
透析アクセス手術の手順
- 手術する腕を清潔にする
- 局所麻酔を施し、約3センチメートルの小さな切開を行う
- 動脈と静脈をつなぎ、小さな糸で静脈を動脈に接続する
- 動脈からの血流が静脈を通過するのを感じる（Thrill）
- 出血を止め、傷口を縫合する
- 手術時間は約30分–1時間
透析アクセス手術の難易度
- 患者が約1時間横になることができない
- 腕が太くなる
- 動脈と静脈が小さい
- 動脈が硬く、カルシウムが多い
いつ透析アクセス手術を行うべきか
- 第5段階の腎疾患に至り、GFRが15mL./min/1.73m2以下の場合
- 6ヶ月から1年以内に透析が必要になる場合
- 尿の出が少なく、意識が混濁する、疲労感、血液の酸性化、血液中の電解質異常、全身の浮腫など、緊急透析が必要な症状が見られる場合
事前に透析アクセス手術を行わなければ、首の血管に一時的な透析カテーテルを挿入して透析を行うことになる可能性があり、これには約6週間かかります（AVFの場合）。
透析アクセス手術前の準備
- 身体検査と超音波検査を行い、静脈状態を評価する
- 糖尿病や高血圧などの慢性疾患を持つ患者は、手術前に状態をコントロールするために薬を服用する
- 手術を行う腕での血液採取、血圧測定、生理食塩水の注入、医薬品の注射を避ける（静脈損傷防止のため）
- 手術前に食事と水分制限は不要
- 手術を行う腕の静脈を鍛えるために、手のひらを握っては離す運動やボールを握りしめる運動を1回10–15分、日に複数回実行する
透析アクセス手術後のケア
- 傷口を清潔に保ち、かきむしらない、水に濡らさない
- 週に1–2回傷口を洗う
- 約2–3週間で抜糸
- リング、時計、ブレスレットの着用や重い物の持ち上げ、打撲、鋭利な物による傷、腕の下敷き、または手術した腕の締め付けを避ける
- 血圧測定、採血、薬の注射を手術した腕で行わない
- 手術した腕を普段通り使用し、腕の腫れを減らす
- 人工血管で透析アクセス手術をした場合、手術後の腕の腫れは2–4週間で自然に引く
- 腕を心臓より高くして寝て、腫れを減らす
- 手の運動を行い、握る、離す運動やボールを握ることで血管を強くする
- 手術した腕の手首近くで脈を感じ、透析アクセスの効果を評価する。脈が感じられなくなった場合は、直ちに医師に連絡する
- 異常が見られる場合、例えば傷口からの出血が普段より多い、手術した腕が腫れて赤くなる、痛みやしびれ、手が冷たくなる、指の先が紫色になる、発熱などの症状があれば、すぐに医師に相談する
透析アクセス手術のメリット
- 一時的な透析カテーテルの使用が不要であり、首や胸の静脈の閉塞や感染のリスクを減らす
- 日常生活を通常通り続けることができる、例えば、入浴、水泳など
