TAVI/TAVR

大動脈弁狭窄症(AS)とは何か？

大動脈弁心臓には4つの部屋がある。

心臓の上部には2つの部屋（心房）、下部には2つのポンプ室（心室）がある。それぞれの心室には2つの弁がある。1つの弁が心室に流れ込む血液をコントロールしている。もう一方の弁は、心室から流れ出る血液を制御します。 それぞれの弁は、リーフレットやカスプとも呼ばれるフラップで構成される。このフラップが開いたり閉じたりすることで、血液が流れる一方通行のゲートとして機能する。

大動脈弁は、心臓の左心室から体の主動脈（大動脈）に出る血液の流れを制御している。ここから、血液は体の他の部分へと移動していく。

大動脈弁狭窄症（AS）

ASは、大動脈弁が十分に開かない病気である。左心室から大動脈への血流が制限されている。基本的には、弁が狭くなっているほど、通過できる血液が少なくなり、問題が深刻化しやすいとされている。心臓（左心室）は、体に血液を送り出すために、より強く働く必要がある。最終的には症状が進行し、左心室が弱くなることもある。

大動脈弁狭窄症の症状や予後はどうなっているのでしょうか？

• 息切れ
• チート痛（狭心症）
• 労作時呼吸困難
• 失神（一過性の意識消失）
• 疲労しやすい
• 心臓病
• 運動耐性の低下

大動脈弁狭窄症の原因

• 生まれたときから存在する二尖弁の摩耗が進行している（先天性）
• 高齢者における大動脈弁の摩耗と劣化
• 小児または若年成人時のリウマチ熱による大動脈弁の瘢痕化。

これらの弁は、長年にわたって線維性の肥厚、融合、石灰化を起こし、弁の動きを制限している。

症候性重症大動脈弁狭窄症に対する治療法

最近までの症候性重症大動脈弁狭窄症であれば、通常、弁を交換する開心術が必要になっている。しかし、現在、大動脈弁置換術は開胸手術なしで行えるようになっている。TAVI/TAVRの適切な症例を選択する基準は、短期間に急速に進化している。

TAVI、TAVRとはなんであるか

経カテーテル大動脈弁移植術または置換術（TAVIまたはTAVR）は、新しい治療法である。2002年にフランスで開発された。2007年に英国で初めて使用された。FDAは2012年、米国でハイリスク患者への使用を承認した。従来の標準的な外科的大動脈弁置換術に代わる治療法である。標準的な手術は、胸を開く（胸骨切開）必要があり、心肺バイパス装置が必要な大きな開心術である。この開心術では、古い狭窄弁を取り除き、機械弁または生体弁に交換することになる。重度の症候性大動脈弁狭窄症に対するこの標準的な大動脈弁置換術は、最も成功した開心術のひとつとされている。また、長期的な使用感にも優れている。しかし、中にはリスクが高すぎて、この大きな開心術の候補にならない患者さんもいる。

TAVI/TAVRは侵襲が少ないので、手術のリスクは少ない。早期完治の期間が格段に短くなる。なお、フォローアップ期間が短いため、長期的な結果は得られていない。TAVI/TAVRの信頼性と長期成績が証明されれば、多くの患者さんで従来の開心術による弁置換術に代わる技術になるかもしれない。

TAVI（またはTAVR）は、冠動脈疾患などに対するバルーンやステント治療と同様に、カテーテルを用いた技術を利用する。カテーテルを挿入する箇所を少し切開する程度で終了する。新しい弁は折りたたまれてカテーテルの遠位端に取り付けられ、石灰沈着性狭窄大動脈弁の位置まで前進することができる。その後、新しい弁をバルーン拡張または自己拡張により展開します（この方法は弁の種類によって異なる）。

TAVI/TAVRを受けることができる人

TAVI/TAVRの適応は、初期の良好な結果によって急速に拡大している。早くから、孤立性重症大動脈弁狭窄症に対する手術不能または開心術に適さないハイリスクのいずれかに推奨されていた。現在の適応症は、中等度のリスクのある患者さんで、経験や技術の進歩により、弁の特性という点では、あまり厳密ではない。インターベンション循環器内科医、心臓外科医、麻酔科医、画像診断医など、「ハートチーム」と呼ばれる多職種によるアプローチチームが存在する。心臓病チームが、それぞれの治療法のメリット・デメリットを議論しながら、個々の患者さんに最終的な提案を行うことになる。

(カテーテル）挿入経路

• トランスフェモラルである。大腿動脈（レッグスアーチ）に入る。最もよく使われる。
• トランサピカルである。左胸下部の小切開から入る。
• トランザオティックである。右上胸の小切開から入る。
• 経腋窩である。腋窩/上腕動脈に入る（腕の動脈。）

TAVI/TAVRで使用されるバルブの種類（2014年）

• エドワード（A）のサピエンバルブ。バルーンを膨らませて、潰れたバルブを展開する必要がある。
• メドトロニック社製のコアバルブ（B）。自動膨張式バルブ

患者様への準備

この技術に対する適切な患者選択と準備は、以下の追加検査が必要である。

• 詳細な経胸壁心エコー図により、大動脈弁狭窄症の重症度やその他の心機能を確認する。
• カテーテル挿入部位に適した主動脈のCTを撮影する。
• 大動脈弁輪の評価には、CTと食道心エコーがある。
• 冠動脈の状態（非侵襲的検査、CTスキャン、冠動脈造影検査など）。
• 患者の併存疾患を完全に評価する。

これは選択的な処置であるため、必要な調査を完了し、適切に患者の準備をするのに十分な時間が必要である。

手術に伴う潜在的なリスク

移植に成功：92%.心臓発作のリスク: 1%.脳卒中のリスク：2-3%.病院内死亡率2％。永久ペースメーカーを必要とするリスク: 4～20％（サピエンスバルブ）、10～40％（コアバルブ）。透析のリスク2.5％。カテーテル進入部での大血管損傷のリスク：6.5%.緊急開心術を必要とする 0.5％

病院と自宅での回復

これは、術前の併存疾患、全身状態、モチベーション、起こりうる合併症など、個人差がある。一般的に、この手術は従来の標準的な大動脈弁開心術よりも回復が早いと言われている。術後の入院期間は5日程度である。自宅療養は、適切な心臓リハビリテーション医療フォローアップシステムにより、通常の手術よりもはるかに早く回復するのが一般的である