Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể

Mục tiêu của ECMO là gì?

“Bằng cách đảm nhận công việc của cơ quan “bị bệnh” – tim hoặc phổi, ECMO cung cấp thời gian để các cơ quan này nghỉ ngơi và chữa lành. ECMO không chữa lành các cơ quan. Nó chỉ cho phép các cơ quan có thời gian nghỉ ngơi. ECMO sẽ chỉ được sử dụng sau khi đã thử tất cả các biện pháp y tế khác. Khi tim và/hoặc phổi đã lành thì bệnh nhân sẽ được ngừng sử dụng ECMO. Quá trình này có thể mất vài ngày đến vài tuần ở một bệnh nhân trưởng thành.

ECMO hoạt động như thế nào?

Các ống thông được đặt trong động mạch hoặc tĩnh mạch ở cổ, háng của bệnh nhân, hoặc chỉ ở háng. Chúng có thể được đặt bằng phẫu thuật hoặc có thể được đặt qua da. Điều này có nghĩa là chúng được đặt giống như một ống truyền tĩnh mạch. Bác sĩ ECMO sẽ xác định phương pháp nào là cần thiết. Những ống thông này cho phép máu được lấy ra khỏi bệnh nhân và di chuyển qua mạch ECMO nơi máu được bổ sung oxy và loại bỏ carbon dioxide. Sau đó, máu được làm ấm và đưa trở lại bệnh nhân qua ống thông thứ hai. Tại thời điểm này, tất cả bệnh nhân người lớn sử dụng ECMO đều cần 2 ống thông ECMO được đặt 

Các loại ECMO?

Mạch ECMO có thể được thiết lập theo ba cách: 

• ECMO tĩnh mạch-động mạch (VA-ECMO): cho phép trao đổi khí và hỗ trợ huyết động trong khi máu được bơm từ tĩnh mạch sang động mạch. Hệ thống này hỗ trợ tim và phổi giống như hệ thống được sử dụng trong phòng mổ để phẫu thuật tim.
• Tĩnh mạch-tĩnh mạch (VV-ECMO): tạo điều kiện trao đổi khí. Máu được lấy ra từ phía tĩnh mạch và sau đó được bơm trở lại. Hệ thống này chỉ hỗ trợ phổi.
• ECMO động-tĩnh mạch (AV-ECMO): tạo điều kiện trao đổi khí bằng cách sử dụng áp lực động mạch của chính bệnh nhân để bơm máu từ động mạch sang tĩnh mạch. 

Thiết lập mạch cho VA hoặc VV gần như giống hệt nhau. Chuyển động của máu được tạo điều kiện thuận lợi nhờ một máy bơm bên ngoài, sau đó đẩy máu qua màng cho phép trao đổi khí (oxy hóa và loại bỏ CO2), trước khi đưa máu trở lại tuần hoàn của bệnh nhân thông qua máy làm ấm. 

Do cấu hình của nó, VA-ECMO bỏ qua tim và phổi của bệnh nhân và một phần hoặc toàn bộ lưu lượng máu được chuyển hướng qua mạch ECMO. Ngược lại, VV-ECMO sẽ đưa máu trở lại trước khi nó đi vào tuần hoàn phổi. 

Khi sử dụng mạch không bơm (AV-ECMO), máu sẽ chảy từ động mạch đùi qua màng và được đưa trở lại tĩnh mạch đùi một cách thụ động, toàn bộ quá trình phụ thuộc vào cung lượng tim của bệnh nhân. 

Bác sĩ chuyên về ECMO sẽ quyết định phương pháp nào là tốt nhất tại thời điểm đặt ống thông. 

Chỉ định lâm sàng để hỗ trợ ECMO

VA-ECMO được thực hiện ở những bệnh nhân bị sốc tim kháng trị có bệnh tim tiềm ẩn có khả năng hồi phục, mặc dù nó cũng có thể được sử dụng làm cầu nối đến thiết bị hỗ trợ tâm thất (VAD) hoặc ghép tim. VA-ECMO cũng có thể được sử dụng như một kỹ thuật cứu cánh trong quá trình ngừng tim và dữ liệu hiện tại ủng hộ việc sử dụng nó sau 10 phút Hỗ trợ sự sống nâng cao (ALS) đầy đủ nhưng không thành công.

Tỷ lệ sống sót tại bệnh viện của bệnh nhân mắc VA-ECMO thay đổi từ 30% đến 50% tùy theo nguyên nhân gây rối loạn chức năng tim. VA-ECMO có thể được xem xét ở những bệnh nhân có huyết áp tâm thu thấp hơn 85 mm Hg, chỉ số tim thấp hơn 1,2 lít phút/m2, mặc dù đã đủ tải trước, sử dụng nhiều hơn hai máy co bóp, bóng đối xung trong động mạch chủ (IABP), và hệ thống dấu hiệu cung lượng tim thấp.

Sự thiếu hụt dữ liệu trong tài liệu khiến việc xác định bệnh nhân nào sẽ được dễ thành công với phương pháp điều trị này trở nên khó khăn.

Chúng tôi đặc biệt khuyến khích thảo luận tất cả các trường hợp có thể xảy ra với trung tâm ECMO có kinh nghiệm. 

Với công nghệ hiện tại cùng những lợi ích đã được chứng minh và chưa được chứng minh, ECMO nên được xem xét sử dụng khi các phương pháp điều trị tiêu chuẩn khác thất bại.

Chống chỉ định

Những bệnh nhân bị tổn thương cơ quan không hồi phục, suy đa cơ quan thường sẽ không được hưởng lợi từ sự hỗ trợ của ECMO.
ECMO thường không được khuyến cáo ở những bệnh nhân không thể dùng thuốc chống đông máu, nhưng đây không phải là chống chỉ định tuyệt đối.
Hở van động mạch chủ nặng hoặc bóc tách động mạch chủ là chống chỉ định của VA-ECMO.

Liệu pháp ECMO liên tục phát triển và tốt nhất nên mời chuyên gia ECMO tham gia thảo luận về chỉ định và chống chỉ định trong từng trường hợp.

Biến chứng

• Xuất huyết: Hầu hết bệnh nhân cần dùng thuốc chống đông liên tục và hơn 50% trong số họ sẽ gặp ít nhất một biến chứng xuất huyết. Một nửa trong số này liên quan đến vị trí đặt ống thông, đặc biệt là ống thông động mạch. Chảy máu quan trọng khác là xuất huyết nội sọ.
• Huyết khối trong ECMO có nhiều yếu tố. Huyết khối trong mạch có thể ảnh hưởng đến chức năng của máy bơm hoặc máy tạo oxy. Trong VA-ECMO, nó có thể dẫn đến đột quỵ hoặc thiếu máu cục bộ ở chân. Quản lý ECMO bao gồm theo dõi đông máu chặt chẽ, đảm bảo sự cân bằng tốt nhất có thể trong cân bằng nội môi đông máu.
• Các biến chứng nhiễm trùng có thể liên quan đến đường bên trong, vị trí tiếp cận hoặc bệnh lý nguyên phát. Cần phải xử lý vô trùng nghiêm ngặt các dây chuyền.
• Lỗi hoặc đứt mạch ECMO có thể dẫn đến hỏng hóc nghiêm trọng, nhưng điều này không bình thường miễn là tất cả các bộ phận đều an toàn.
• Sự dịch chuyển hoặc sai vị trí của ống thông là một vấn đề lớn vì điều này ảnh hưởng đến lưu lượng máu và hiệu quả của ECMO. Cần có nhân viên túc trực được đào tạo để kiểm tra tính nguyên vẹn của mạch điện thường xuyên nhằm ngăn ngừa sự cố và phản ứng kịp thời trong trường hợp hư hỏng cấp tính.

Các hệ cơ quan cần được theo dõi và quản lý đúng cách

• Hệ phổi
• Hệ tim mạch
• CNS
• Hệ thận
• Huyết học
• Kiểm soát nhiễm trùng
• Dịch, chất điện giải và dinh dưỡng

Nên cung cấp ECMO ở đâu?

• Một nhóm đa ngành đứng đầu là các dịch vụ phẫu thuật tim mạch và lồng ngực chuyên biệt. Cần có nhân viên được đào tạo tốt.
• Có tiêu chí quản lý ECMO, bao gồm chỉ định và chống chỉ định.
• Hệ thống giao thông phù hợp. 

Bệnh viện Tim Bangkok trải nghiệm sử dụng ECMO

• Trong 2 năm qua, chúng tôi đã sử dụng ECMO cho 5 trường hợp, gồm 1 trẻ em và 4 người lớn. Có 2 trường hợp suy tim và 3 trường hợp suy hô hấp.
• Thời gian sử dụng ECMO là 6 – 20 ngày (trung bình 11,8 ngày).
• Tỷ lệ sống sót chung là 40% (2/5). Hai trường hợp suy tim sống sót.

VA = ECMO tĩnh mạch-động mạch; VV = ECMO tĩnh mạch-tĩnh mạch

Bệnh viện Tim Bangkok

1. Cần có sự trao đổi và thảo luận tốt giữa nhóm ECMO của Bệnh viện Tim Bangkok và nhóm bệnh viện giới thiệu (nên bao gồm bệnh nhân và gia đình)
2. Bệnh nhân có thể được vận chuyển có hoặc không có ECMO tùy thuộc vào độ ổn định của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân quá bất ổn để có thể vận chuyển chỉ bằng máy thở thì chúng tôi sẽ chuẩn bị đặt ECMO di động và vận chuyển trở lại Bệnh viện Tim Bangkok.
3. Đội vận tải