ผ่าตัดเนื้องอกมดลูกขนาดใหญ่ (มากกว่า 16 ซม.) ด้วยเทคนิคผ่าตัดผ่านกล้องแผลเล็ก

          เนื้องอกมดลูก (Uterine fibroids หรือ leiomyomas) เป็นเนื้องอกที่ไม่ใช่มะเร็ง พบได้บ่อยในผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ โดยมักไม่มีอาการในระยะแรก แต่หากมีขนาดใหญ่หรือมีหลายก้อน อาจทำให้เกิดอาการปวด ประจำเดือนมากผิดปกติ เลือดออกผิดปกติ หรือกดเบียดอวัยวะข้างเคียง เช่น กระเพาะปัสสาวะและลำไส้ ทำให้ปัสสาวะบ่อยหรือท้องผูก กรณีก้อนเบียดอยู่ในโพรงมดลูกจะทำให้เลือดออกมาก ทำให้ซีด บางรายต้องให้เลือดก่อนทำการผ่าตัด

          ในอดีต เมื่อเนื้องอกมีขนาดใหญ่เกิน 10-12 ซม. มักแนะนำให้ผ่าตัดผ่านหน้าท้องแบบเปิด (open surgery) แต่ด้วยความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีทางการแพทย์ การผ่าตัดผ่านกล้อง (laparoscopic surgery) จึงกลายเป็นทางเลือกที่ปลอดภัย แม้ในกรณีที่เนื้องอกมีขนาดใหญ่

ข้อดีของการผ่าตัดผ่านกล้องในเนื้องอกมดลูกขนาดใหญ่

          แม้การผ่าตัดผ่านกล้องจะมีข้อจำกัดเรื่องพื้นที่และการมองเห็น แต่ด้วยประสบการณ์ของสูตินรีแพทย์และอุปกรณ์ที่ทันสมัย ทำให้การผ่าตัดเนื้องอกขนาดใหญ่สามารถทำได้อย่างปลอดภัย และมีข้อดีหลายประการ ได้แก่:

• แผลเล็ก ฟื้นตัวเร็ว เจ็บน้อย
• ลดโอกาสเกิดพังผืดในช่องท้อง
• เสียเลือดน้อยกว่าเมื่อเทียบกับการผ่าตัดเปิด
• ลดระยะเวลานอนโรงพยาบาล
• กลับไปใช้ชีวิตประจำวันได้เร็ว

เปรียบเทียบแผลจากการผ่าตัด

แบบเปิดทางหน้าท้อง และ แผลจากการผ่าตัดมดลูกแบบส่องกล้อง 4 จุดกรณีมดลูกมีขนาดใหญ่

เทคนิคการผ่าตัดผ่านกล้องสำหรับเนื้องอกขนาดใหญ่ (Laparoscopic Hysterectomy กรณีตัดมกลูกออกพร้อมเนื้องอก or Laparoscopic Myomectomy กรณีต้องการมีบุตร ผ่าตัดเอาเฉพาะก้อนออก เก็บมดลูกเอาไว้)

1. การประเมินก่อนผ่าตัด
   • ตรวจด้วยอัลตราซาวด์หรือ MRI เพื่อประเมินตำแหน่ง ขนาด จำนวนของเนื้องอก
   • ตรวจเลือด เช่น CBC, ค่าเลือดแข็งตัว และค่าการทำงานของตับ/ไต
   • พิจารณาให้ฮอร์โมนลดขนาดเนื้องอก (GnRH agonist) ชั่วคราวก่อนผ่าตัด3 เดือนในบางราย
2. การจัดตำแหน่งผู้ป่วยและการวาง trocar (กล้องและเครื่องมือ)
   • ใช้ trocar ขนาดเล็ก 3–4 จุดบริเวณหน้าท้อง
   • อาจต้องเปลี่ยนตำแหน่งกล้องเพื่อการมองเห็นที่ดีที่สุดในกรณีเนื้องอกขนาดใหญ่มาก
3. การควบคุมเลือดออก เตรียมเลือด เนื่องจากมีโอกาสเสียเลือด
   • ฉีดยาชาหรือสารหดหลอดเลือดรอบเนื้องอก
   • การใช้ Bipolar, Harmonic scalpel หรือ Vessel sealer เพื่อลดเลือดออกระหว่างผ่าตัด
   • กรณี Laparoscopic Myomectomy ผูกเส้นเลือดที่มาเลี่ยงมดลูกไว้ชั่วคราว
   • กรณี Laparoscopic Hysterectomy ผูกหรือจี้เส้นเลือดและหาท่อไต ก่อนทำการตัดมดลูกจะ ช่วยให้เลือดออกลดลงได้มาก
4. การนำเนื้องอกออกจากร่างกาย (Morcellation)
   • ใช้เทคนิค Contained in-bag morcellation ใช้เครื่องย่อยก้อนที่มีขนาดเล็ก ภายในถุง Endo Bag เพื่อป้องกันการแพร่กระจายของเนื้อเยื่อในช่องท้อง (ในกรณีเนื้องอกอาจมีความเสี่ยงเป็นมะเร็ง) หรือ การเอาก้อนออกทางช่องคลอดเป็นต้น
5. การเย็บมดลูกหลังผ่าตัด (กรณี myomectomy)
   • เย็บซ่อมแซมกล้ามเนื้อมดลูกหลายชั้น เพื่อให้แข็งแรงเพียงพอหาก วางแผนตั้งครรภ์ในอนาคต
6. การป้องกันพังผืดหลังผ่าตัด โดยใช้เวชภัณฑ์ ป้องกันพังผืดหลังผ่าตัด โดยจะทำหน้าที่เหมือนกำแพงป้องกันไม่ให้เกิดารสร้างพังผืดระหว่างบาดแผลที่มีการซ่อมแซมตัวเอง และบาดแผลก็ยังคงซ่อมแซมตัวเองได้ตามปกติ

ข้อพิจารณาในการเลือกเทคนิค

*การผ่าตัดผ่านกล้องสำหรับเนื้องอกขนาดใหญ่ควรทำโดยแพทย์ที่มีประสบการณ์ เนื่องจากการควบคุมเลือด เย็บแผลในพื้นที่จำกัด และการนำเนื้องอกออกต้องใช้เทคนิคเฉพาะ รวมถึงพิจารณาความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เสียเลือดมาก การบาดเจ็บต่ออวัยวะใกล้เคียง โอกาสในการผ่าตัดเปิดเป็นต้น

*กรณี หลังผ่าตัด laparoscopic Myomectomy ไปแล้ว สามารถตั้งครรภ์ได้ ในเวลาต่อมา สิ่งที่ต้องเฝ้าระวังคือ มีโอกาสแท้งบุตร คลอดก่อนกำหนดหนือมดลูกแตกได้ ต้องรีบฝากครรภ์เนื่องจากถือเป็นครรภ์เสี่ยงสูง

*ปัจจบัน คลินิกผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช รพ.กรุงเทพขอนแก่น ให้บริการ การผ่าตัดทางนรีเวชที่มีความซับซ้อน โดย ทีมแพทย์เฉพาะทางสหสาขาวิชาชีพ ได้แก่ สูตินรีแพทย์เฉพาะทางด้านการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช ศัลยแพทย์เฉพาะทางผ่าตัดผ่านกล้อง และ ศัลยแพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะ กรณีเนื้องอก กดเบียด ท่อไต หรือ มีพังผืด ติดลำไส้ มาก เช่น มีประวัติเคยผ่าตัดมาหลายรอบ จะได้รับการดูแลจากแพทย์สหสาขาดังกล่าว ขึ้นกับการประเมินของแพทย์ผู้ดูแล เพื่อวางแผนการผ่าตัดร่วมกัน ก่อนผ่าตัดทั้งนี้เพื่อความปลอดของคนไข้เป็นหลัก ได้ผลการรักษาที่มีประสิทธิภาพและลดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด เป็นต้น

หมายเหตุ: แนวทางปฏิบัติอาจแตกต่างกันในแต่ละโรงพยาบาล ควรปรึกษาสูตินรีแพทย์ผู้ดูแลสำหรับแผนการรักษาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับแต่ละบุคคล

สรุป

เนื้องอกมดลูกขนาดใหญ่ สามารถผ่าตัดได้ทั้งแบบเปิดและแบบส่องกล้อง แต่ด้วยความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีและทักษะของแพทย์ ทำให้เทคนิคนี้สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย มีประสิทธิภาพ และให้ผลการรักษาที่ดีได้

สอบถามข้อมูลเพิ่มเติม และ นัดหมายแพทย์ได้ที่
คลินิกผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช
แผนกสุขภาพสตรี โรงพยาบาลกรุงเทพขอนแก่น
โทร. 043-042787

เขียนบทความโดย นพ.สิทธิพงศ์ ถวิลการ
ชำนาญพิเศษ: สูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา (Obstetrics and Gynecology)
เฉพาะทาง: การผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช (Gynecologic Endoscopy)

เอกสารอ้างอิง

1. Dubuisson, J.B., Fauconnier, A., Deffarges, J.V. et al. (2000). Laparoscopic myomectomy: predicting the risk of conversion to an open procedure. Human Reproduction, 15(4), 869–873.
➤ https://doi.org/10.1093/humrep/15.4.869

2. Park, J.Y., Lee, S.H., Seong, S.J. (2021). Feasibility and safety of laparoscopic myomectomy for large uterine myomas: A review of literature. Journal of Menopausal Medicine, 27(1), 35-42.
➤ https://doi.org/10.6118/jmm.20004

3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). (2021). Uterine Fibroids: Diagnosis and Treatment. Practice Bulletin No. 228.
➤ https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2021/06/management-of-symptomatic-uterine-leiomyomas

4. Cohen, S.L., Einarsson, J.I. (2014). Laparoscopic myomectomy for the management of uterine leiomyomas. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 21(5), 741–748.
➤ https://doi.org/10.1016/j.jmig.2014.03.019