การส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก “Hysteroscopy”

1. ภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด: ความชุกและสาเหตุ

ภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด (Abnormal Uterine Bleeding; AUB) เป็นหนึ่งในปัญหาทางนรีเวชที่พบบ่อยที่สุด พบได้มากถึง 1 ใน 3 ของผู้ป่วยนรีเวชนอกทั้งหมด [1,2] กลุ่มอายุที่พบบ่อยที่สุดคือช่วงก่อนหมดประจำเดือน (perimenopause) แต่สามารถเกิดขึ้นได้ในทุกช่วงวัยเจริญพันธุ์

สาเหตุของ AUB ถูกจำแนกตามระบบ PALM-COEIN ซึ่งพัฒนาโดย FIGO [1] ได้แก่ เนื้องอกมดลูก (uterine myoma), ติ่งเนื้อในโพรงมดลูก (endometrial polyp), เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ (endometrial hyperplasia), ภาวะไข่ไม่ตก (anovulation), การตั้งครรภ์ผิดปกติ, โรคการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ, การได้รับฮอร์โมนจากภายนอก และภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ [2,5]

ในสตรีวัยหลังหมดประจำเดือน ภาวะเลือดออกทางช่องคลอด (postmenopausal bleeding; PMB) ถือเป็นสัญญาณเตือนสำคัญที่ต้องตรวจวินิจฉัยอย่างเร่งด่วน [3] เนื่องจากอาจเป็นอาการแสดงของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งพบประมาณ 10% ของผู้ที่มาด้วยอาการ PMB [4] และจำเป็นต้องตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อยืนยันการวินิจฉัยทุกราย [3,5]

2. วิธีการตรวจวินิจฉัยโรคในโพรงมดลูก

ปัจจุบันมีวิธีการตรวจวินิจฉัยโรคในโพรงมดลูกหลายวิธี แต่ละวิธีมีประสิทธิภาพและข้อจำกัดที่แตกต่างกัน

• อัลตราซาวด์ทางช่องคลอด (Transvaginal Ultrasound; TVS): เป็นการตรวจเบื้องต้นที่ใช้ประเมินความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก [7] มีประโยชน์ในการคัดกรองเบื้องต้น แต่มีข้อจำกัดในการระบุพยาธิสภาพที่ชัดเจนภายในโพรงมดลูก [8]
• การอัลตราซาวด์ร่วมกับการฉีดน้ำเกลือ (Saline Infusion Sonohysterography; SIS): ช่วยเพิ่มความแม่นยำในการตรวจหาติ่งเนื้อและเนื้องอกในโพรงมดลูก [7,8] แต่ยังไม่สามารถเก็บชิ้นเนื้อได้โดยตรง
• การขูดมดลูก (Dilatation & Curettage; D&C): เป็นวิธีดั้งเดิมในการเก็บชิ้นเนื้อ แต่ไม่สามารถมองเห็นพยาธิสภาพโดยตรง [9] และมีความเสี่ยงต่อการเกิดพังผืดในโพรงมดลูก (Asherman syndrome) ได้ [12]
• การส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก (Hysteroscopy): ถือเป็น gold standard ในการวินิจฉัยโรคในโพรงมดลูก [6,9,18] เนื่องจากสามารถมองเห็นพยาธิสภาพได้โดยตรง ตัดชิ้นเนื้อได้จากตำแหน่งที่ต้องการ และรักษาได้ในคราวเดียวกัน (see and treat) [6]

3. ข้อบ่งชี้และกลุ่มผู้ป่วยที่ควรได้รับการส่องกล้อง 

การส่องกล้องตรวจโพรงมดลูกมีข้อบ่งชี้ในสตรีที่มีภาวะดังต่อไปนี้: 

• สงสัยมีเนื้องอกหรือติ่งเนื้อในโพรงมดลูกจากการอัลตราซาวด์ (Endometrial polyp, Submucous myoma) [6,8] 
• สตรีวัยเจริญพันธุ์ที่มีเลือดออกผิดปกติที่รักษาด้วยยาแล้วไม่ได้ผล [1,2] 
• สตรีวัยหลังหมดประจำเดือนที่มีเลือดออกทางช่องคลอด เพื่อแยกมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก [3,4] 
• สตรีมีบุตรยากที่สงสัยความผิดปกติในโพรงมดลูก เช่น มดลูกมีผนังกั้น (Septate uterus) [10] 
• สตรีที่สงสัยพังผืดในโพรงมดลูกหลังการขูดมดลูก (Asherman syndrome) [12] 
• สตรีที่มีประวัติแท้งบ่อย 2 ครั้งขึ้นไป (Recurrent pregnancy loss) [11] 
• สตรีที่ใส่ห่วงอนามัยแล้วไม่สามารถนำสายออกได้ 
• สตรีมีบุตรยากที่ล้มเหลวจากการทำเด็กหลอดแก้วตั้งแต่ 2 รอบขึ้นไป (Failed IVF / Failed implantation) [13] 
• ภาวะแท้งค้างอายุครรภ์ไม่เกิน 12–14 สัปดาห์ เพื่อนำชิ้นรกออกแทนการขูดมดลูก ลดความเสี่ยงพังผืด [14] 

 ข้อห้ามในการส่องกล้องโพรงมดลูก: ภาวะตั้งครรภ์ และภาวะติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (Pelvic Inflammatory Disease) [19,20] 

4. ขั้นตอนและเทคโนโลยีที่ใช้ในการส่องกล้อง

หลังจากทีมสูตินรีแพทย์เตรียมผู้ป่วยและนัดเวลาผ่าตัดเรียบร้อยแล้ว ทีมวิสัญญีแพทย์จะดำเนินการให้ยาระงับความรู้สึก จากนั้นแพทย์ผ่าตัดจะใส่กล้องขนาดเล็ก 3–7 มิลลิเมตร ผ่านทางปากมดลูกเข้าสู่โพรงมดลูก โดยไม่มีแผลผ่าตัดที่ผิวหนัง ภาพขยายในโพรงมดลูกจะปรากฏบนจอแสดงผล 4K ทำให้แพทย์มองเห็นพยาธิสภาพได้อย่างชัดเจน [17,18]

ระยะเวลาการทำหัตถการ

• การส่องกล้องเพื่อวินิจฉัย: ประมาณ 10–15 นาที
• การตัดติ่งเนื้อหรือเนื้องอก: 20–60 นาที ขึ้นอยู่กับจำนวน ขนาด และตำแหน่งของพยาธิสภาพ

เทคโนโลยี Motorized Intrauterine Morcellator

โรงพยาบาลกรุงเทพขอนแก่นใช้เครื่องส่องกล้องโพรงมดลูกแบบมอเตอร์ขับเคลื่อน (motorized intrauterine morcellator) ซึ่งงานวิจัยระดับ RCT พบว่ามีข้อได้เปรียบเหนือการใช้ห่วงไฟฟ้าแบบดั้งเดิม (electrosurgical loop resectoscope) ได้แก่ [15,16]

• ลดระยะเวลาผ่าตัดอย่างมีนัยสำคัญ [15]
• ลดปริมาณเลือดที่เสียระหว่างหัตถการ [16]
• ลดความเสี่ยงจากการดมยาสลบเนื่องจากใช้เวลาน้อยกว่า [15,16]
• ผู้ป่วยฟื้นตัวได้เร็วกว่าและกลับบ้านได้เร็วกว่า [16]

5. การดูแลหลังหัตถการและการติดตามผล

หลังเสร็จสิ้นหัตถการ ผู้ป่วยจะได้รับการสังเกตอาการในห้องพักฟื้นประมาณ 1–2 ชั่วโมง [19,20] การให้ข้อมูลผู้ป่วยเกี่ยวกับโรค แนวทางการรักษา ความเสี่ยง และการปฏิบัติตัวก่อน-หลังผ่าตัดอย่างครบถ้วนเป็นมาตรฐานสำคัญของการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการยอมรับในระดับสากล [20]

• กรณีส่องกล้องวินิจฉัยหรือตัดชิ้นเนื้อเยื่อบุมดลูก: กลับบ้านได้ในวันเดียวกัน นัดฟังผลชิ้นเนื้อภายใน 1 สัปดาห์ [20,21]
• กรณีตัดติ่งเนื้อหรือเนื้องอก: อาจต้องนอนโรงพยาบาล 1 คืน เพื่อสังเกตอาการเลือดออก ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ [19,21]

6. บทสรุป

การส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก (Hysteroscopy) ได้รับการยอมรับในระดับสากลว่าเป็น gold standard ของการวินิจฉัยและรักษาพยาธิสภาพในโพรงมดลูก [18,22] ด้วยข้อดีสำคัญคือไม่มีแผลผ่าตัดภายนอก มองเห็นพยาธิสภาพได้โดยตรง สามารถวินิจฉัยและรักษาได้ในครั้งเดียว (see and treat) [6,9] ฟื้นตัวเร็ว และมีความปลอดภัยสูง [15,16,21]

แผนกสุขภาพสตรี โรงพยาบาลกรุงเทพขอนแก่น พร้อมให้บริการด้วยทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญและเทคโนโลยีที่ทันสมัย ภายใต้มาตรฐานการดูแลที่สอดคล้องกับ clinical guidelines ระดับสากล [20,22,23] เพื่อคุณภาพชีวิตที่ดีของสตรีทุกช่วงวัย

เอกสารอ้างอิง (References)

Section 1 — ภาวะ AUB และ PMB

1. Munro MG, et al. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(S3):393–408.

2. Whitaker L, Critchley HOD. Abnormal uterine bleeding. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2016;34:54–65.

3. van Hanegem N, et al. The accuracy of endometrial sampling in women with postmenopausal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;197:147–155.

4. Clarke MA, et al. Endometrial cancer and endometrial hyperplasia incidence trends in the United States. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2018;27(4):374–381.

5. Matteson KA, et al. Abnormal uterine bleeding: an evidence-based review of guidelines. Obstet Gynecol Surv. 2017;72(1):45–56.

Section 2 — การวินิจฉัยโรคในโพรงมดลูก

6. Clark TJ, et al. Outpatient hysteroscopy for investigation of abnormal uterine bleeding: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2017;124(12):1851–1861.

7. Leone FPG, et al. Terms, definitions and measurements to describe sonographic features of the endometrium and intrauterine lesions. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015;45(5):286–294.

8. Dueholm M, et al. Diagnosis of intrauterine abnormalities in women with abnormal uterine bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015;94(2):190–198.

9. Bettocchi S, et al. Hysteroscopy as the gold standard for endometrial evaluation. Curr Opin Obstet Gynecol. 2015;27(4):291–298.

Section 3 — ข้อบ่งชี้ Hysteroscopy

10. Bosteels J, et al. Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities. Cochrane Database Syst Rev. 2018;(12):CD009461.

11. ESHRE Guideline Group on RPL. ESHRE Guideline: Recurrent Pregnancy Loss. Hum Reprod Open. 2023;2023(1):hoad002.

12. Hooker AB, et al. Prevalence of intrauterine adhesions after the application of hysteroscopy: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2017;23(4):433–456.

13. Smit JG, et al. Hysteroscopy before in-vitro fertilisation (inSIGHT): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2016;387(10038):2622–2629.

14. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 200: Early Pregnancy Loss. Obstet Gynecol. 2018;132(5):e197–e207. Reaffirmed 2023.

15. Haber K, et al. Intrauterine morcellation versus bipolar resectoscopy for hysteroscopic removal of endometrial polyps: a randomised controlled trial. BJOG. 2015;122(12):1689–1697.

Section 4 — เทคนิคและเทคโนโลยี

16. Smith PP, et al. Hysteroscopic morcellation versus loop resection for removal of intrauterine polyps: a randomised controlled trial. Fertil Steril. 2016;105(4):1150–1154.

17. Vitale SG, et al. Global attitudes toward hysteroscopy training among residents in obstetrics and gynecology. J Minim Invasive Gynecol. 2020;27(5):1040–1048.

18. Di Spiezio Sardo A, et al. Hysteroscopy: the gold standard for diagnosis and treatment of intrauterine pathology. Curr Opin Obstet Gynecol. 2020;32(4):231–237.

19. Deffieux X, et al. Hysteroscopy: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;210:224–230.

Section 5 — การดูแลหลังหัตถการ

20. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Best Practice in Outpatient Hysteroscopy. Green-top Guideline No. 59. London: RCOG; 2022.

21. Vitale SG, et al. Office hysteroscopy and its impact on quality of life and patient satisfaction: a systematic review. J Obstet Gynaecol. 2020;40(7):1000–1007.

22. Munro MG. Practical aspects of the two FIGO systems for management of abnormal uterine bleeding. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017;40:3–22.

Section 6 — บทสรุปและ Guidelines

23. AAGL Practice Report. Practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps. J Minim Invasive Gynecol. 2021;28(5):1–10.

เขียนบทความโดย

นพ.สิทธิพงศ์ ถวิลการ
สูตินรีเวชวิทยา (Obstetrics & Gynecology)
เฉพาะทาง ผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช (Gynecologic Endoscopy)

แผนกสูตินรีเวช ศูนย์สุขภาพสตรี  
โรงพยาบาลกรุงเทพขอนแก่น 
โทร 043-042787