ฝากครรภ์ดูแลคัดกรองทุกความเสี่ยง

การตรวจสุขภาพของมารดาและทารกในครรภ์ซึ่งมีความเสียงสูง เช่น โรคธาลัสซีเมียของทารกในครรภ์ เบาหวานในสตรีตั้งครรภ์ เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ครรภ์แฝด ครรภ์เป็นพิษ จัดเป็นภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์ที่พบบ่อยที่สุด ภาวะนี้หากไม่ได้รับการวินิจฉัยและรักษาแต่เนิ่น ๆ จะมีผลต่อสุขภาพของมารดาและชีวิตของทารกในครรภ์ ดังนั้นการตรวจวินิจฉัยให้การรักษาและการฝากครรภ์แต่เนิ่น ๆ จึงมีความสำคัญ โดยเฉพาะการตรวจหาสตรีตั้งครรภ์เสี่ยงสูง (High – Risk Pregnancy) ซึ่งเป็นวิธีการตรวจคัดกรองวิธีหนึ่งที่ไม่ควรละเลย

ตรวจคัดกรองสตรีตั้งครรภ์

การตรวจคัดกรองสตรีตั้งครรภ์สามารถทำในลักษณะดังนี้ คือ

1. การตรวจคัดกรองสตรีตั้งครรภ์ทุกราย คือ การตรวจกรองที่ทำในสตรีตั้งครรภ์ทุกรายโดยไม่เลือกว่าเป็นการตั้งครรภ์เสี่ยงสูงหรือไม่ เช่น การตรวจขนาดและลักษณะของเม็ดเลือดแดง การตรวจหมู่เลือด ABO และ Rh การตรวจการติดเชื้อซิฟิลิส เชื้อไวรัสตับอักเสบบี การตรวจเชื้อไวรัสเอดส์ การตรวจปัสสาวะดูไข่ขาวและน้ำตาลกลูโคสในปัสสาวะ เป็นต้น ในประเทศไทยมีความชุกของโรคธาลัสซีเมียสูง จึงควรตรวจกรองโรคธาลัสซีเมียในสตรีตั้งครรภ์ทุกราย
   
   
2. การตรวจคัดกรองเฉพาะสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง คือ การตรวจคัดกรองที่ทำในสตรีตั้งครรภ์เฉพาะรายที่เป็นการตั้งครรภ์เสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคนั้น ๆ เช่น การตรวจคัดกรองโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ การทำนายการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด เป็นต้น

โรคธาลัสซีเมีย

โรคธาลัสซีเมียเป็นโรคพันธุกรรมที่พบบ่อยที่สุดของประเทศ อุบัติการณ์ของประชากรไทยมีพาหะของโรคนี้ประมาณร้อยละ 30 – 40 และผู้ป่วยด้วยโรคนี้ร้อยละ 1 หรือประมาณ 600,000 คนต่อประชากร 60 ล้านคน โดยมีผู้ป่วยรายใหม่เพิ่มขึ้นมากกว่า 12,000 คนต่อปี ผู้ป่วยจะมีอาการซีดมาก เหลือง ตับม้ามโตตั้งแต่เด็ก บางคนจะเริ่มมีอาการตั้งแต่อายุ 1 – 2 เดือน ร่างกายเจริญเติบโตช้ากว่าปกติ ภาวะซีดมากเรื้อรัง  ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงในไขกระดูก โดยเฉพาะที่ใบหน้า การให้เลือดทดแทนจะช่วยให้ชีวิตผู้ป่วยยืนยาวขึ้น ผู้ป่วยพวกนี้มีภาวะเหล็กเกิน โรคแทรกซ้อนที่สำคัญอันหนึ่งคือ ภาวะหัวใจวาย ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ได้แก่ ตับแข็ง เบาหวาน เป็นต้น การรักษาผู้ป่วยเหล่านี้ส่วนใหญ่มักเป็นการรักษาตามอาการหรือประคับประคองแบบเรื้อรังไปตลอดชีวิต

โรคเหล่านี้สามารถรักษาให้หายขาดได้ด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด ซึ่งถ้าในมารดากำลังตั้งครรภ์อยู่ มีความเป็นไปได้ว่าเนื้อเยื่อของคนน้องจะเข้ากับคนพี่ได้อย่างน้อยร้อยละ 25 ซึ่งถ้าเข้ากันได้ การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดที่มาจากเลือดจากรกของคนน้องอาจช่วยรักษาโรคให้คนพี่ได้ ความสำเร็จของการป้องกันโรคธาลัสซีเมียขึ้นกับความสามารถตรวจคัดกรองพาหะหรือคู่สมรสเสี่ยง โดยทั่วไปพาหะของธาลัสซีเมียมักมีสุขภาพปกติ แต่มีเม็ดเลือดแดงผิดปกติ ซึ่งไม่มีผลต่อสุขภาพ การให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์และการวินิจฉัยทารกก่อนคลอดสามารถลดอุบัติการณ์ของโรคธาลัสซีเมียได้ เนื่องจากพาหะของธาลัสซีเมียในประเทศไทยมีเป็นจำนวนมาก การตรวจคัดกรองจึงควรทำในสตรีตั้งครรภ์ทุกราย (Universal Screening)

เบาหวานขณะตั้งครรภ์

ภาวะเบาหวานในขณะตั้งครรภ์ ทำให้พบภาวะแทรกซ้อน ครรภ์เป็นพิษ คลอดก่อนกำหนดในมารดาเพิ่มขึ้น และพบทารกเสียชีวิตในครรภ์ในระหว่าง 4 – 8 สัปดาห์สุดท้ายของการตั้งครรภ์ ภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ที่ไม่รุนแรงจะไม่เพิ่มอัตราเสียชีวิตของทารกก่อนกำเนิด แต่พบทารกตัวโตและคลอดยาก ทำให้ตกเลือดหลังคลอดได้ ครรภ์แฝดน้ำ (เข้าใจว่าเกิดจากทารกปัสสาวะมาก) พบภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหลังคลอด ตัวเหลือง และภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำเพิ่มขึ้น ผลกระทบของภาวะเบาหวานในระยะยาวจะเพิ่มอัตราเสี่ยงของการเกิดเบาหวานหลังคลอดเพิ่มขึ้น รวมทั้งสามารถถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ ทำให้ลูกหลานมีความเสี่ยงต่อโรคอ้วนและเบาหวนเพิ่มขึ้น

การตรวจคัดกรองและการวินิจฉัยเบาหวานขณะตั้งครรภ์ตั้งแต่แรกเริ่มและให้การดูแลรักษาจะช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่จะตามมาได้ โดยทำการตรวจคัดกรองเบื้องต้นครั้งแรกด้วยการให้ดื่มน้ำตาลกลูโคสขนาด 50 กรัม แล้วตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดภายหลังดื่มน้ำตาลกลูโคส 1 ชั่วโมง  (50-g Glucose Challenge Test) ถ้าหากพบว่าผิดปกติ ระดับน้ำตาลในเลือดมากกว่าหรือเท่ากับ 140 มก./ดล. จึงค่อยทำการตรวจวินิจฉัยด้วย 100-gram OGTT (3-Hour) โดยให้ผู้ป่วยงดน้ำและอาหาร 10 – 12 ชั่วโมง และให้ดื่มน้ำตาลกลูโคสในขนาด 100 กรัม ตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดที่เวลาก่อนดื่มน้ำตาลและหลังดื่มน้ำตาลกลูโคส

เจ็บครรภ์และคลอดก่อนกำหนด

การเจ็บครรภ์และการคลอดก่อนกำหนดเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ก่อให้เกิดภาวะทุพพลภาพและเป็นสาเหตุการตายของทารกแรกเกิดที่พบบ่อย ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด หมายถึง การเจ็บครรภ์และคลอดตั้งแต่สัปดาห์ที่ 28 ไปจนก่อนครบสัปดาห์ที่ 37 ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดโดยทั่วไปพบได้ร้อยละ 9 – 10 ของการคลอด ส่วนมากแล้วจะไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด และมีโอกาสเกิดซ้ำในครรภ์ถัดไป ปัจจัยเสี่ยงที่พบ ได้แก่ การติดเชื้อที่ปากมดลูกหรือในน้ำคร่ำ ครรภ์เป็นพิษ รกเกาะต่ำหรือลอกตัวก่อนกำหนด ครรภ์แฝดและครรภ์แฝดน้ำ ปากมดลูกอ่อนแอจากการบาดเจ็บจากการแท้งหรือคลอด หรือผ่าตัดที่บริเวณปากมดลูก ตัวมดลูกผิดปกติ ความเครียด ความวิตกกังวล ภาวะทุพโภชนาการ รวมทั้งการพักผ่อนที่ไม่เพียงพอ มีผลทำให้มารดาคลอดก่อนกำหนด

การวินิจฉัยจากการตรวจพบมีการหดรัดตัวของมดลูกและการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก โดยที่มีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างน้อย 4 ครั้งใน 20 นาที หรือ 8 ครั้งใน 60 นาที ร่วมกับมีปากมดลูกบางตัวอย่างน้อยร้อยละ 80 และปากมดลูกต้องเปิดมากกว่า 1 เซนติเมตร  อาจมีอาการปวดหลัง ปวดคล้ายปวดประจำเดือน ตกขาวใสหรือตกขาวมีเลือดปน ซึ่งต้องแยกให้ออกจาการเจ็บครรภ์หลอก ซึ่งการหดรัดตัวของมดลูกจะไม่สม่ำเสมอ และอาจจะมีอาการเจ็บปวดได้เล็กน้อยหรือไม่มีก็ได้

ทำนายการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด  

1. การตรวจภายในเพื่อประเมินการขยายและการบางตัวของปากมดลูกเป็นวิธีที่ง่ายและประหยัด แต่มีความผันแปรได้มากและมีความไวต่ำ
2. การใช้อัลตราซาวนด์วัดความยาวของแกนมดลูก โดยแกนปกติเมื่ออายุครรภ์ 24 สัปดาห์ ความยาวของปากมดลูกเฉลี่ยจะอยู่ที่ประมาณ 35 มม. ถ้าพบว่าความยาวลดลงเรื่อย ๆ จะมีโอกาสคลอดก่อนกำหนดได้สูงขึ้น มีความถูกต้องในการประเมินความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดมากกว่าการตรวจภายใน
3. การตรวจสาร Fetal Fibronectin จากช่องคลอด พบว่ามีความไวสูงและอาจช่วยลดการได้รับยาหรือการรักษาที่ไม่จำเป็น

การดูแลรักษา

หลักสำคัญของการรักษาก็คือ พยายามยืดระยะเวลาการคลอดโดยเฉพาะก่อนอายุ 34 สัปดาห์ก็จะช่วยลดโอกาสเกิดภาวะการทำงานของปอดทารกล้มเหลว

การดูแลภาวะเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด ต้องยืนยันการวินิจฉัยที่แน่นอนว่าเป็นการเจ็บครรภ์จริง ต้องยืนยันอายุครรภ์โดยอาศัยประวัติ การตรวจร่างกาย และการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อหาสาเหตุของการเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด  ตรวจสภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์ เลือกการให้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก การใช้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ เร่งการกระตุ้นการทำงานของปอดทารก

ความดันโลหิตสูงในสตรีตั้งครรภ์

ความดันโลหิตสูงในสตรีตั้งครรภ์ หมายถึง ความดันโลหิต Systolic ตั้งแต่ 140 มิลลิเมตรปรอท หรือความดันโลหิต Diastolic ตั้งแต่ 90 มิลลิเมตรปรอท Preeclampsia คือ ความดันโลหิตตั้งแต่ 140/90 มิลลิเมตรปรอท และมีโปรตีนในปัสสาวะ

ครรภ์เป็นพิษ 

ครรภ์เป็นพิษ (Preeclampsia) คือ ภาวะชัก ซึ่งหาสาเหตุอื่นไม่พบ ในผู้ป่วยครรภ์เป็นพิษที่รุนแรง มีอาการชัก เป็นกลุ่มอาการที่พบเฉพาะสตรีตั้งครรภ์ โดยพบปริมาณเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่าง ๆ ลดน้อยลง ก่อนตรวจพบความดันโลหิตสูง ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีน้ำหนักตัวเพิ่มมากกว่าปกติ อาจพบการบวมที่ผิดปกติหรือขาบวมอย่างมาก ต่อมาจึงตรวจพบความดันโลหิตสูง การตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะมักพบภายหลังและแสดงถึงความรุนแรงของโรคที่เพิ่มขึ้น หากมีอาการปวดหัว ตามัว หรือจุกแน่นลิ้นปี่ แสดงว่าผู้ป่วยมีโอกาสเกิดการชักได้สูง ภาวะชักอาจเกิดขึ้นได้ทั้งในระยะก่อนคลอด ระยะเจ็บครรภ์คลอด หรือระยะหลังคลอด

• ภาวะแทรกซ้อนต่อมารดาที่สำคัญ ได้แก่ มีเลือดออกในสมอง รกลอกตัวก่อนกำหนด ความผิดปกติของระบบประสาท ปอดอักเสบจากอาหารสำลัก และปอดบวมน้ำ
• ภาวะแทรกซ้อนต่อทารกที่สำคัญ ได้แก่ ภาวะการขาดออกซิเจนจากรกลอกตัวก่อนกำหนด

ครรภ์เป็นพิษพบมากในสตรีครรภ์แรก อายุน้อย ซี่งแตกต่างจากผู้ป่วยความดันโลหิตสูงเรื้อรัง ซึ่งส่วนใหญ่อายุมากกว่า 35 ปี และเป็นการตั้งครรภ์หลังปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ที่สำคัญ ได้แก่ ความอ้วน การตั้งครรภ์แฝด ภาวะเกล็ดเลือดต่ำเป็นความผิดปกติที่พบบ่อยที่สุด อาจพบการแตกของเม็ดเลือดแดง พบการทำงานผิดปกติของไต ตับ และสมอง

การดูแลรักษา

การทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงเป็นการรักษาหลัก แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยคือ ป้องกันการชัก ควบคุมระดับความดันโลหิตสูง ทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง เมื่อครรภ์ครบกำหนด มารดามีอาการโรครุนแรง หรือ ตรวจพบสุขภาพของทารกผิดปกติ

ทารกโตช้าในครรภ์

ภาวะทารกโตช้าในครรภ์บ่งชี้ถึงภาวะที่ทารกในครรภ์ไม่สามารถเจริญเติบโตได้ตามศักยภาพที่กำหนดไว้แล้วในทางพันธุกรรม แพทย์ต้องทราบอายุครรภ์ที่ถูกต้องของทารกในครรภ์ เนื่องจากน้ำหนักของทารกเปลี่ยนตามอายุครรภ์

สาเหตุ

1. ปัจจัยทางมารดา (Maternal Causes)
   • มารดาที่มีรูปร่างเล็ก (Constitutionally Small) มักให้กำเนิดบุตรที่มีขนาดเล็ก มารดาที่มีน้ำหนักก่อนคลอดน้อยกว่า 45 กิโลกรัม มีโอกาสคลอดทารกที่มีขนาดเล็กกว่าปกติ 2 เท่า
   • ภาวะน้ำหนักของมารดาไม่เพิ่มขึ้นขณะตั้งครรภ์ ในมารดาที่มีน้ำหนักมาก มีสุขภาพปกติและไม่มีโรคแทรกซ้อน การที่น้ำหนักมารดาเพิ่มขึ้นไม่ถึงเกณฑ์เฉลี่ยมักไม่ส่งผลต่อน้ำหนักของทารกในครรภ์ หากมารดามีน้ำหนักน้อยหรือปานกลาง การที่น้ำหนักของมารดาไม่เพิ่มขึ้นตลอดการตั้งครรภ์จะส่งผลให้มีภาวะทารกโตช้าในครรภ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากน้ำหนักมารดาไม่เพิ่มขึ้นช่วงไตรมาสที่ 2
   • การติดเชื้อในมารดา การติดเชื้อไวรัส แบคทีเรีย และโปรโตซัว อาจส่งผลให้มีการติดเชื้อของรกและทารกในครรภ์และทำให้เกิดภาวะทารกโตช้า  
   • โรคของมารดาที่ส่งผลให้เกิดความผิดปกติของเส้นเลือดในรก ได้แก่ ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง ภาวะเบาหวานที่เป็นมาก โรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน โรคไตเรื้อรัง โรคที่ทำให้มารดามีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ เช่น  Obstructive Lung Disease โรคหัวใจบางชนิด โรคโลหิตจางที่รุนแรงก็ทำให้เกิดภาวะทารกโตช้าได้เช่นกัน สำหรับมารดาที่มีภาวะ Antibody Syndrome จะตรวจพบ Antibody ต่อ Cardiolipin หรือ Anticoagulant จะทำให้เกิดการเกาะตัวของเกล็ดเลือด และทำให้เกิดการอุดตันของเส้นเลือดของรก ส่งผลให้เกิดการแท้งซ้ำซาก ทารกตายในครรภ์ ครรภ์เป็นพิษ รวมถึงภาวะทารกโตช้าในครรภ์ด้วย  
   • ปัจจัยแวดล้อมของมารดา มารดาที่สูบบุหรี่ ใช้สารเสพติด เช่น แอลกอฮอล์ โคเคน ฝิ่น ส่งผลให้เกิดทารกโตช้าได้ การฝากครรภ์ไม่ดี ภาวะทุพโภชนาการก็อาจมีส่วนเกี่ยวข้อง การใช้ยาบางอย่างประจำ เช่น ยากันชัก ยาห้ามการแข็งตัวของเลือดบางชนิด
2. ปัจจัยจากทารก (Fetal Causes) ความผิดปกติของทารกในครรภ์ที่อาจทำให้เกิดภาวะโตช้าในครรภ์ อาจเป็นได้ทั้งความผิดปกติทางโครงสร้างและความผิดปกติทางโครโมโซม
3. ปัจจัยจากรก (Placental Causes) อาจมีความผิดปกติทั้งทางโครงสร้างหรือการทำงานของรก

การวินิจฉัย

1. ประวัติการฝากครรภ์ การคัดกรองกลุ่มเสี่ยงเป็นจุดเริ่มต้นของการวินิจฉัยภาวะทารกโตช้าในครรภ์ มารดาที่มีโรคประจำตัว เช่น ความดันโลหิตสูง โรคไต มารดาที่เคยคลอดบุตรที่มีภาวะโตช้าในครรภ์จะมีความเสี่ยงสูงขึ้น มารดาที่มีน้ำหนักน้อยขณะตั้งครรภ์และน้ำหนักไม่เป็นตามเกณฑ์ที่ควรเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยง ดังนั้นแพทย์ควรตรวจติดตามความสูงของยอดมดลูกและส่งตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อยืนยันต่อไป
2. การตรวจความสูงของยอดมดลูก การใช้สายวัดจากยอดมดลูกถึงเหนือกระดูกหัวหน่าวเป็นวิธีที่ง่ายจึงยังเป็นวิธีที่นิยมใช้กันอยู่อย่างแพร่หลายในการคัดกรองทารกโตช้าในครรภ์ เพื่อทำการตรวจยืนยันด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงต่อไป
3. การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ในสตรีที่มีความเสี่ยงสูงจากประวัติหรือการตรวจร่างกายก็ตาม ควรได้รับการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อยืนยันอายุครรภ์ ประเมินความผิดปกติ และประเมินการเจริญเติบโตของทารกในช่วงอายุครรภ์ 16 – 20 สัปดาห์ และอาจตรวจติดตามการเจริญเติบโตอีกครั้งเมื่ออายุครรภ์ 32 – 34 สัปดาห์ การประเมินขนาดของทารกประกอบด้วยการวัดตัว วัดมาตรฐานต่าง ๆ และการคำนวณน้ำหนักทารกในครรภ์

การดูแลรักษา

หลักการใหญ่ ๆ ในการดูแลทารกโตช้าในครรภ์

1. ฝากครรภ์ เพื่อค้นหาและลดปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้สุขภาพทารกในครรภ์เลวลง และการเสริมสร้างการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์
2. การฝากครรภ์หรือการตรวจเฝ้าระวังสุขภาพของทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด การนับจำนวนครั้งการดิ้นของทารก เป็นวิธีที่ง่ายและสะดวกในการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ ทารกปกติควรดิ้นตั้งแต่ 10 ครั้งขึ้นไปในเวลา 12 ชั่วโมงในแต่ละวัน  การใช้การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง Biophysical Profile และคลื่นเสียงความถี่สูงดอปเลอร์ และการตรวจติดตามอัตราการเต้นของหัวใจทารกโดยคลื่นไฟฟ้าเป็นวิธีมาตรฐานที่นิยมใช้เฝ้าระวังสุขภาพทารกในครรภ์ การตรวจโดยทั่วไปมักตรวจสัปดาห์ละครั้ง
3. การฝากครรภ์และการกำหนดเวลาคลอดที่เหมาะสม ศูนย์สุขภาพสตรี โรงพยาบาลกรุงเทพ พร้อมให้บริการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์แบบองค์รวม มีมาตรฐานทันต่อความก้าวหน้าทางวิชาการและเทคโนโลยี โดยเน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ดูแลทารกจากครรภ์มารดาสู่โลกภายนอก ตั้งแต่กระบวนการการวินิจฉัยก่อนคลอดเพื่อตรวจหาภาวะผิดปกติ รวมทั้งการดูแลรักษาระหว่างตั้งครรภ์และหลังคลอดที่ดี เพื่อให้ลูกน้อยสุขภาพสมบูรณ์และแข็งแรง