| さまざまな活動中に眠気を感じる | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 1. 本を読んでいる時に眠くなる | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 2. テレビを見ている時に眠くなる | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 3. 会議中または映画館で映画観賞中に眠くなる | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4. 公共交通機関に乗っている時に眠くなる | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 5. 昼間に小休憩を取る機会があれば眠くなる | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 6. 他人と会話している時に眠くなる | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 7. お昼ご飯後、静かに座っていて、アルコールを飲んでいない時に眠くなる | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 8. 運転中に信号が赤に変わると眠くなる | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 合計スコア（満点24） |
合計スコアが 11点以上の場合、異常なほどの眠気があると考えられ、原因を探って正しい診断と治療を受けるべきです。
参考文献 (Reference):
ウェブサイト: http://epworthsleepinessscale.com/about-epworth-sleepiness/
- 眠気の評価フォームのダウンロード (pdfファイル)
