第一部分 |
是/有 |
否/无 |
备注 |
| 1. 女性 | |||
| 2. 有高血压 | |||
| 3. 有糖尿病 | |||
| 4. 有高血脂 | |||
| 5. 有脑血管疾病 | |||
| 6. 曾经脑部受伤 | |||
| 7. 家族直系亲属中有阿尔茨海默病 | |||
| 8. (如果有家族直系亲属中有阿尔茨海默病) 出现症状的年龄 | |||
| 9. 已经不工作 | |||
| 10. 素食者/不吃肉 | |||
| 11. 有甲状腺疾病 | |||
| 12. 有帕金森氏症状 |
第二部分 是否有以下症状 |
是/有 |
否/无 |
备注 |
| 1. 健忘，找不到东西 | |||
| 2. 反复提问，令人感到烦恼 | |||
| 3. 在熟悉的地方迷路 | |||
| 4. 忘记重要的约会或者最近发生的重要事件 | |||
| 5. 规划问题 | |||
| 6. 社交问题 | |||
| 7. 在召唤物品或人名时遇到困难 | |||
| 8. 健忘症影响日常生活 | |||
| 9. 判断力受损 | |||
| 10. 使用安眠药 | |||
| 11. 睡眠问题 | |||
| 12. 行为改变的问题 |
如果在第一部分至少有一项回答是/有，且在第二部分至少有一项回答是/有，则应咨询医生
