เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่นอกอุ้งเชิงกราน (Extrapelvic Endometriosis)

เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่นอกอุ้งเชิงกราน

(Extrapelvic Endometriosis)

โรคเรื้อรังและภัยเงียบที่ผู้หญิงต้องรู้
อาการ การวินิจฉัย การรักษา และการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

 

เยื่อบุโพรงมดลูกนอกอุ้งเชิงกรานคืออะไร?

---

เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) คือภาวะที่เยื่อบุโพรงมดลูกไปฝังตัวอยู่นอกมดลูก และยังคงตอบสนองต่อฮอร์โมนเอสโตรเจนจากรังไข่ตามรอบเดือน ส่งผลให้เกิดการอักเสบ เลือดออก และพังผืดซ้ำๆ ทุกเดือน [Becker et al., Hum Reprod Open 2022 — ESHRE Guideline] กรณีที่รอยโรคอยู่ นอกอุ้งเชิงกราน (extrapelvic endometriosis) ถือเป็นรูปแบบที่วินิจฉัยยากกว่ามาก เนื่องจากอาการมักไม่จำเพาะ และต้องอาศัยทีมแพทย์หลายสาขาร่วมดูแล [Andres et al., J Minim Invasive Gynecol 2020]

ปัจจุบัน โรงพยาบาลกรุงเทพขอนแก่น ให้บริการดูแลผู้ป่วยโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่แบบรุนแรงและแบบนอกอุ้งเชิงกรานโดยทีมแพทย์สหสาขา ด้วยการผ่าตัดผ่านกล้องแผลเล็ก เจ็บน้อย ฟื้นตัวเร็ว ได้ผลลัพธ์ที่ปลอดภัย

 

กลไกการเกิดโรค

---

พยาธิกำเนิดของโรคนี้ยังคงอยู่ระหว่างการศึกษา โดยมีหลายทฤษฎีที่ใช้อธิบายร่วมกัน ทฤษฎีหลักได้แก่ ประจำเดือนไหลย้อนกลับ (retrograde menstruation) ซึ่งทำให้เซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกกระจายผ่านท่อนำไข่เข้าสู่ช่องท้อง อย่างไรก็ตาม ทฤษฎีนี้เพียงอย่างเดียวไม่สามารถอธิบายรอยโรคในตำแหน่งไกลจากอุ้งเชิงกรานได้ [Zondervan et al., N Engl J Med 2020] จึงมีการเสนอทฤษฎีเพิ่มเติม ได้แก่ การแพร่กระจายผ่านหลอดเลือดและต่อมน้ำเหลือง รวมถึง เซลล์ต้นกำเนิดจากไขกระดูก (bone marrow-derived stem cells, BMDSC) ที่สามารถแยกตัวเป็นเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกได้ในตำแหน่งต่างๆ ทั่วร่างกาย ซึ่งช่วยอธิบายกลไกของรอยโรคนอกอุ้งเชิงกรานได้ดียิ่งขึ้น [Taylor et al., Front Glob Womens Health 2022; Chen et al., Mol Cell Biochem 2021] นอกจากนี้ การเปลี่ยนแปลงทางเอพิจีโนมิกและจีโนมิกยังมีบทบาทในการควบคุมการแสดงออกของยีนที่ผิดปกติในโรคนี้ด้วย [Guo, Hum Reprod Update 2020]

ขอบคุณภาพจาก
Chen LH, Lo WC, Huang HY, Wu HM. A Lifelong Impact on Endometriosis:
Pathophysiology and Pharmacological Treatment. Int J Mol Sci. 2023;24(8).

 

ตำแหน่งนอกอุ้งเชิงกรานที่พบได้ และสัญญาณเตือน

---

1. ทรวงอก กะบังลม และปอด — Thoracic Endometriosis Syndrome (TES)

TES เป็นตำแหน่งนอกอุ้งเชิงกรานที่พบบ่อยที่สุด และมักเกี่ยวข้องกับรอยโรคที่กะบังลมเสมอ [Ciriaco et al., Ann Thorac Surg 2022] อาการที่พบ ได้แก่ ปอดแฟบซ้ำๆ (catamenial pneumothorax) เลือดออกในช่องปอด ไอเป็นเลือด และปวดไหล่หรือชายโครงขวาที่ตรงกับรอบเดือนพอดี การศึกษาพบว่าผู้ป่วย TES กว่า 34% มีเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ในอุ้งเชิงกรานร่วมด้วย แสดงถึงลักษณะโรคที่ซับซ้อนและต้องการการประเมินแบบองค์รวม [Ottolina et al., J Minim Invasive Gynecol 2022] ขณะที่ TES ที่มีอาการชัดเจนตามรอบเดือนพบว่ามีความชุกของเยื่อหุ้มปอดอักเสบสูงกว่ากลุ่มที่ไม่ตรงรอบเดือนอย่างมีนัยสำคัญ [Alifano et al., Respirology 2015]

⚠️ สัญญาณเตือน: เจ็บหน้าอกหรือหายใจลำบากตรงกับช่วงมีประจำเดือน หรือเคยมีปอดแฟบซ้ำหลายครั้ง

 

2. ทางเดินปัสสาวะ — กระเพาะปัสสาวะ ท่อไต และไต

รอยโรคที่กระเพาะปัสสาวะทำให้ปัสสาวะเป็นเลือด ปัสสาวะบ่อย และปวดท้องน้อยช่วงมีประจำเดือน ส่วนรอยโรคที่ท่อไตมักไม่มีอาการชัดเจน แต่อันตรายเพราะอาจเกิดการอุดกั้นเงียบๆ จนไตบวมโดยผู้ป่วยไม่รู้ตัว การทบทวนวรรณกรรมพบว่าผู้ป่วยเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ทางเดินปัสสาวะเกือบครึ่งหนึ่งมีภาวะท่อไตตีบและไตบวมก่อนได้รับการผ่าตัด [Prodromidou et al., J Minim Invasive Gynecol 2020; Saadeh et al., Clin Exp Obstet Gynecol 2024]

⚠️ สัญญาณเตือน: ปัสสาวะเป็นเลือดเฉพาะช่วงมีประจำเดือน หรือตรวจพบไตบวมโดยไม่ทราบสาเหตุ

 

3. ผนังหน้าท้อง แผลผ่าตัด และสะดือ — Abdominal Wall Endometriosis (AWE)

เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้หลังการผ่าตัดคลอด โดยพบประวัติผ่าคลอดในผู้ป่วย AWE ถึง 64–96% [Vellido-Cotelo et al., BMC Womens Health 2015] ผู้ป่วยมักสังเกตได้เองว่ามีก้อนแข็งที่บริเวณแผล โตขึ้นและเจ็บมากขึ้นช่วงมีประจำเดือน รอยโรคที่สะดือ (Villar’s nodule) เกิดได้แม้ไม่มีประวัติผ่าตัด และเป็นโรคที่มักวินิจฉัยก่อนผ่าตัดได้เพียง 57% ของกรณี [Gupta & Gupta, Acta Med Iran 2015]

⚠️ สัญญาณเตือน: มีก้อนเจ็บที่แผลผ่าคลอดหรือสะดือ ที่โตขึ้นและปวดมากขึ้นตามรอบเดือน

 

4. ขาหนีบ เส้นเอ็นรอบขาหนีบ และ Canal of Nuck

ก้อนที่ขาหนีบในผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ที่มีอาการเป็นๆ หายๆ ตามรอบเดือน อาจคล้ายไส้เลื่อน ควรนึกถึงเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ตำแหน่งนี้เสมอ โดยเฉพาะกรณี Canal of Nuck ซึ่งเป็นตำแหน่งพิเศษที่ต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญในการวินิจฉัย [Haghgoo et al., J Endometriosis Pelvic Pain Disord 2024; Prodromidou et al., Systematic Review 2020]

⚠️ สัญญาณเตือน: ก้อนหรือปวดบริเวณขาหนีบที่กำเริบตามรอบเดือน อาจคล้ายไส้เลื่อน

 

5. เส้นประสาทไซอาติก

แม้พบน้อย แต่ส่งผลรุนแรงต่อคุณภาพชีวิต รอยโรคที่กดทับเส้นประสาทไซอาติกทำให้ปวดร้าวลงขา น่อง และเท้า หรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง โดยอาการมักกำเริบตรงกับรอบเดือน MRI มีความไวสูงถึง 90% และความจำเพาะ 98% ในการตรวจหารอยโรค และมีความสำคัญอย่างยิ่งในการวางแผนผ่าตัด [Cimsit et al., J Minim Invasive Gynecol 2016] การศึกษาในสัตว์ทดลองยังพบว่ารอยโรคที่เส้นประสาทไซอาติกกระตุ้นให้เกิดการอักเสบเฉพาะที่และทำลายเส้นประสาทได้อย่างมีนัยสำคัญ [Chen et al., Eur J Pain 2016]

⚠️ สัญญาณเตือน: ปวดร้าวลงขาคล้ายไซอาติกที่เป็นๆ หายๆ สัมพันธ์รอบเดือน

 

การวินิจฉัย

---

กุญแจสำคัญคือประวัติ: อาการที่สัมพันธ์กับรอบเดือนสม่ำเสมอถือเป็นสัญญาณแรกที่ต้องนึกถึงโรคนี้เสมอ [Becker et al., ESHRE 2022]

การตรวจภาพวินิจฉัยเลือกตามตำแหน่งที่สงสัย:

• ทรวงอก/กะบังลม: X-ray หรือ CT ช่วงใกล้มีประจำเดือน; MRI กะบังลมในบางราย
• ผนังหน้าท้อง/ขาหนีบ: อัลตราซาวด์เป็นด่านแรก; MRI ช่วยวางแผนผ่าตัด
• ทางเดินปัสสาวะ: อัลตราซาวด์ระบบไต-กระเพาะปัสสาวะ, MRI/CT; ส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะ (cystoscopy) เมื่อจำเป็น
• เส้นประสาทไซอาติก: MRI เน้นเส้นประสาทโดยเฉพาะ เพื่อระบุตำแหน่งก่อนผ่าตัด [Cimsit et al., 2016]

ตามแนวทาง ESHRE 2022 การยืนยันการวินิจฉัยด้วยชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาถือเป็นมาตรฐาน แต่หากภาพวินิจฉัยชัดเจนสามารถเริ่มการรักษาเชิงประจักษ์ได้โดยไม่ต้องรอการผ่าตัดส่องกล้องวินิจฉัยเสมอไป [Becker et al., Hum Reprod Open 2022]

 

แนวทางการรักษาเฉพาะตำแหน่ง

---

ทรวงอก/กะบังลม (TES)

การรักษาหลักคือผ่าตัดส่องกล้องทรวงอก (VATS) เพื่อตัดรอยโรคและซ่อมกะบังลม โดยทีมศัลยแพทย์ทรวงอกร่วมกับนรีแพทย์ [Ciriaco et al., Ann Thorac Surg 2022] ตามด้วยยาฮอร์โมนกดรังไข่ระยะยาว การศึกษาพบว่าแม้ผ่าตัดแล้ว ยังมีการกลับเป็นซ้ำได้ถึง 27% หากหยุดยาฮอร์โมน [Marjański et al., Kardiochir Torakochirurgia Pol 2016] และการใช้ยาฮอร์โมนหลังผ่าตัด โดยเฉพาะ Dienogest ซึ่งเป็นยาที่ใช้บ่อยที่สุด (56.7% ของผู้ป่วย) ลดอัตราการเกิดซ้ำได้อย่างมีนัยสำคัญ [Hasegawa et al., Eur J Cardiothorac Surg 2023]

ทางเดินปัสสาวะ

• กระเพาะปัสสาวะ: ตัดกระเพาะปัสสาวะส่วนที่มีรอยโรคออก (partial cystectomy) ด้วยการผ่าตัดผ่านกล้อง ซึ่งมีประสิทธิภาพและความปลอดภัยสูง [Pirityev et al., 2023; Rocha et al., J Minim Invasive Gynecol 2023]
• ท่อไต: การทำ ureterolysis เพียงอย่างเดียวเพียงพอในผู้ป่วยส่วนใหญ่ถึง 86.7% ส่วนที่เหลือจำเป็นต้องตัดต่อท่อไต [Maccagnano et al., Eur Urol 2013] ทั้งนี้การผ่าตัดต้องอาศัยทีมสหสาขาที่ประกอบด้วยนรีแพทย์และศัลยแพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะ [Rocha et al., 2023]
• ติดตามระยะยาว: ตรวจอัลตราซาวด์ไตและค่าการทำงานของไตเป็นระยะ แม้ไม่มีอาการ [Saadeh et al., 2024]

ผนังหน้าท้อง แผลผ่าตัด และสะดือ (AWE)

การผ่าตัดเลาะก้อนออกคือการรักษาหลัก โดยหากก้อนใหญ่หรือทะลุชั้นกล้ามเนื้อ อาจต้องซ่อมผนังหน้าท้องร่วมด้วย ข้อมูลจากการรวบรวมผู้ป่วยแสดงว่าการผ่าตัดให้อัตราหายขาดมากกว่า 95% และมีอัตราการกลับเป็นซ้ำเพียง 4–5% [Vellido-Cotelo et al., BMC Womens Health 2015] สำหรับรอยโรคที่สะดือ ควรตรวจหารอยโรคในอุ้งเชิงกรานร่วมด้วยเสมอ [Ashindoitiang et al., 2024; Baset et al., 2024]

ขาหนีบ/Canal of Nuck

ผ่าตัดเอาก้อนและเอ็นที่เกี่ยวข้องออก อาจซ่อมไส้เลื่อนร่วมด้วย ยาฮอร์โมนใช้เสริมหรือระหว่างรอผ่าตัด [Haghgoo et al., 2024; Prodromidou et al., 2020]

เส้นประสาทไซอาติก

ต้องประเมินด้วย MRI ก่อนวางแผนผ่าตัดเสมอ [Cimsit et al., J Minim Invasive Gynecol 2016] หากรอยโรคอยู่ในอุ้งเชิงกราน สามารถผ่าตัดผ่านกล้องได้ แต่หากอยู่นอกอุ้งเชิงกรานต้องอาศัยทีมศัลยแพทย์ระบบประสาทร่วมด้วย หลังผ่าตัดให้ยาฮอร์โมนกดรังไข่เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ [Chen et al., Eur J Pain 2016]

 

การป้องกันการกลับเป็นซ้ำในระยะยาว

---

เนื่องจากฮอร์โมนเอสโตรเจนจากรังไข่เป็นตัวกระตุ้นหลัก การใช้ยาฮอร์โมนหลังผ่าตัดจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง ยาที่ใช้บ่อย ได้แก่ โปรเจสติน (Dienogest) ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดกินต่อเนื่อง ห่วงคุมกำเนิดชนิดปล่อยฮอร์โมน (LNG-IUS) และ GnRH agonist/antagonist ร่วมกับ add-back therapy ตามแนวทาง ESHRE 2022 [Becker et al., Hum Reprod Open 2022]

การจัดการความปวดเรื้อรังด้วยแนวคิด peripheral/central sensitization ซึ่งเกิดจากการที่เส้นประสาทถูกกระตุ้นซ้ำๆ จากการอักเสบต่อเนื่อง ต้องอาศัยทีมสหสาขา ได้แก่ ยาแก้ปวดเส้นประสาท กายภาพบำบัดอุ้งเชิงกราน และการดูแลสุขภาพจิต [McKinnon et al., Trends Endocrinol Metab 2015]

การติดตามระยะยาวเฉพาะตำแหน่ง:

• TES: ติดตามอาการทรวงอกและภาพถ่ายทรวงอก โดยเฉพาะช่วงหยุดยาหรือวางแผนตั้งครรภ์ [Hasegawa et al., 2023]
• ทางเดินปัสสาวะ: ตรวจไต-ท่อไตซ้ำเป็นระยะ [Saadeh et al., 2024]
• AWE/สะดือ/ขาหนีบ: เฝ้าระวังการเกิดก้อนซ้ำบริเวณแผล [Vellido-Cotelo et al., 2015]

ในกรณีที่กลับเป็นซ้ำหลายครั้ง รักษาด้วยยาไม่ได้ผล หรือผู้ป่วยไม่ต้องการมีบุตรแล้ว อาจพิจารณาตัดรังไข่ออกเพื่อตัดวงจรฮอร์โมน ซึ่งต้องชั่งน้ำหนักข้อดีข้อเสียอย่างรอบด้าน เนื่องจากผู้ป่วยจะเข้าสู่ภาวะวัยทองหลังการผ่าตัด [Becker et al., ESHRE 2022]

 

คำถามที่พบบ่อย

---

Q: ทำไมอาการถึงกำเริบตรงรอบเดือน? เยื่อบุโพรงมดลูกที่ฝังผิดที่ตอบสนองต่อฮอร์โมนจากรังไข่เหมือนเยื่อบุโพรงมดลูกปกติ จึงมีการบวม เลือดออก และอักเสบในอวัยวะนั้นทุกเดือน แทนที่จะไหลออกทางช่องคลอด [Zondervan et al., N Engl J Med 2020]

Q: เจ็บหน้าอกช่วงมีประจำเดือนอันตรายไหม? อาจเสี่ยงต่อปอดแฟบฉับพลัน (catamenial pneumothorax) ซึ่งต้องรักษาเร่งด่วนและวางแผนผ่าตัดเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ [Marjański et al., 2016]

Q: ก้อนที่แผลผ่าคลอดรักษาด้วยยาได้ไหม? ยาช่วยบรรเทาอาการได้ชั่วคราว แต่การหายขาดต้องอาศัยการผ่าตัดเลาะก้อนออก [Vellido-Cotelo et al., 2015]

Q: โรคนี้หายขาดได้ไหม? ตราบใดที่รังไข่ยังสร้างฮอร์โมน โอกาสกลับเป็นซ้ำยังมีอยู่เสมอ เนื่องจากอาจมีรอยโรคขนาดเล็กที่มองไม่เห็นด้วยตาเปล่าระหว่างผ่าตัด การรับยาฮอร์โมนต่อเนื่องหลังผ่าตัดจึงจำเป็น [Becker et al., ESHRE 2022]

 

เอกสารอ้างอิง (2015–2026)

---

1. Alifano M, et al. Clinical characteristics of catamenial and non-catamenial thoracic endometriosis-related pneumothorax. Respirology. 2015;20(8):1272–6.
2. Gupta P, Gupta S. Scar endometriosis: a case report with literature review. Acta Med Iran. 2015;53(12):793–5. PMID: 26749239
3. McKinnon BD, Bertschi D, Bersinger NA, Mueller MD. Inflammation and nerve fiber interaction in endometriotic pain. Trends Endocrinol Metab. 2015;26(1):1–10.
4. Vellido-Cotelo R, et al. Endometriosis node in gynaecologic scars: a study of 17 patients. BMC Womens Health. 2015;15:13.
5. Chen S, Xie W, Strong JA, et al. Sciatic endometriosis induces mechanical hypersensitivity, segmental nerve damage, and robust local inflammation. Eur J Pain. 2016;20(7):1044–57.
6. Cimsit C, Yoldemir T, Akpinar IN. Sciatic neuroendometriosis: MRI-defined perineural spread. J Minim Invasive Gynecol. 2016. PMID: 27078713
7. Marjański T, Sowa K, Czapla A, Rzyman W. Catamenial pneumothorax — a review. Kardiochir Torakochirurgia Pol. 2016;13:117–21.
8. Andres MP, Arcoverde FVL, Souza CCC, et al. Extrapelvic endometriosis: a systematic review. J Minim Invasive Gynecol. 2020;27(2):373–89.
9. Guo SW. Cancer-associated mutations in endometriosis. Hum Reprod Update. 2020;26(3):423–49.
10. Hirata T, Koga K, Osuga Y. Extra-pelvic endometriosis: a review. Reprod Med Biol. 2020;19(4):323–33.
11. Zondervan KT, Becker CM, Missmer SA. Endometriosis. N Engl J Med. 2020;382:1244–56.
12. Chen P, Mamillapalli R, Habata S, Taylor HS. Endometriosis stromal cells induce bone marrow mesenchymal stem cell differentiation. Mol Cell Biochem. 2021;476(4):1717–27.
13. Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, et al. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022;2022:hoac009.
14. Ciriaco P, Muriana P, Lembo R, et al. Treatment of thoracic endometriosis syndrome: a meta-analysis. Ann Thorac Surg. 2022;113(1):324–36.
15. Ottolina J, et al. Catamenial pneumothorax as the first expression of TES and pelvic endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2022. PMID: 35268286
16. Taylor HS, et al. Bone marrow in the pathophysiology of endometriosis. Front Glob Womens Health. 2022;3:856316.
17. Hasegawa N, et al. Postoperative hormonal therapies reduce recurrence of thoracic endometriosis-related pneumothorax. Eur J Cardiothorac Surg. 2023;64(4):ezad331.
18. Pirityev E, et al. Laparoscopic resection of bladder endometriosis — technique and outcomes. 2023.
19. Rocha MA, et al. Outcomes of urinary tract endometriosis — laparoscopic treatment. J Minim Invasive Gynecol. 2023.
20. Ashindoitiang JA, et al. Umbilical endometriosis (Villar’s nodule) — case review. 2024.
21. Baset GY, et al. Primary umbilical endometriosis — case report. 2024.
22. Haghgoo A, et al. Inguinal endometriosis: case series and review. J Endometriosis Pelvic Pain Disord. 2024.
23. Nezhat C, et al. Thoracic endometriosis syndrome: comprehensive review. J Clin Med. 2024;13:7602.
24. Saadeh R, et al. Urinary tract endometriosis: a review. Clin Exp Obstet Gynecol. 2024.

---

เขียนบทความโดย

นพ.สิทธิพงศ์ ถวิลการ
สูตินรีเวชวิทยา (Obstetrics & Gynecology)
เฉพาะทาง ผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช (Gynecologic Endoscopy)

 

แผนกสูตินรีเวช ศูนย์สุขภาพสตรี  
โรงพยาบาลกรุงเทพขอนแก่น 
โทร 043-042787