Bangkok International Hospital (Brain x Bone)
Bagian 1
|
Ya/Ada
|
Tidak/Ada
|
Catatan
|
| 1. Perempuan |
|
|
|
| 2. Memiliki hipertensi |
|
|
|
| 3. Menderita diabetes |
|
|
|
| 4. Memiliki dislipidemia |
|
|
|
| 5. Menderita stroke |
|
|
|
| 6. Pernah mengalami cedera otak |
|
|
|
| 7. Memiliki riwayat Alzheimer pada keluarga inti |
|
|
|
| 8. (Jika ada riwayat Alzheimer pada keluarga inti) Memiliki gejala pada usia |
|
|
|
| 9. Tidak bekerja lagi |
|
|
|
| 10. Vegetarien/Tidak mengonsumsi daging |
|
|
|
| 11. Memiliki penyakit tiroid |
|
|
|
| 12. Memiliki gejala penyakit Parkinson |
|
|
|
Bagian 2 Apakah Anda memiliki gejala ini
|
Ya/Ada
|
Tidak/Ada
|
Catatan
|
| 1. Lupa sering kehilangan barang |
|
|
|
| 2. Bertanya berulang kali hingga menjengkelkan |
|
|
|
| 3. Tersesat di tempat yang familiar |
|
|
|
| 4. Lupa janji penting atau kejadian penting yang baru saja terjadi |
|
|
|
| 5. Memiliki masalah dalam perencanaan |
|
|
|
| 6. Memiliki masalah sosial |
|
|
|
| 7. Masalah dalam menyebutkan nama objek atau orang |
|
|
|
| 8. Masalah lupa yang memengaruhi kehidupan sehari-hari |
|
|
|
| 9. Pengambilan keputusan yang buruk |
|
|
|
| 10. Mengonsumsi obat tidur |
|
|
|
| 11. Memiliki masalah tidur |
|
|
|
| 12. Memiliki perubahan perilaku |
|
|
|
Jika menjawab Ya/Ada pada Bagian 1 setidaknya 1 pertanyaan dan menjawab Ya/Ada pada Bagian 2 setidaknya 1 pertanyaan, sebaiknya konsultasi ke dokter
