ขั้นตอนในการขอเอกสาร
1
ดาวน์โหลดใบยื่นคำร้องขอสำเนาประวัติการรักษา และกรอกข้อมูลลงในแบบฟอร์ม
ดาวน์โหลดเอกสาร
2
กรอกแบบฟอร์มบริการเอกสารทางการแพทย์ พร้อมแนบเอกสาร
3
รอเจ้าหน้าที่ติดต่อกลับ
ระยะเวลาในการดำเนินการ
ใช้เวลาในการดำเนินการประมาณ 3-7 วัน นับจากวันที่ได้รับเอกสารตอบกลับจากผู้ขอ
แบบฟอร์มและเอกสารที่ต้องเตรียม
1
กรณีผู้ป่วยยื่นขอประวัติเอง (อายุตั้งแต่ 20 ปีขึ้นไป)
- ใบยื่นคำร้องขอสำเนาประวัติการรักษา (ดาวน์โหลด)
- สำเนาบัตรประชาชน หรือ ใบขับขี่ หรือพาสปอร์ตที่ยังไม่หมดอายุของผู้ป่วย
2
กรณีผู้ป่วยยังไม่บรรลุนิติภาวะ (อายุต่ำกว่า 20 ปี)
- ใบยื่นคำร้องขอสำเนาประวัติการรักษา (ดาวน์โหลด)
- สำเนาบัตรประชาชน หรือ ใบขับขี่ หรือพาสปอร์ตที่ยังไม่หมดอายุของผู้ป่วย (กรณีมีบัตรประชาชน)
- สำเนาบัตรประชาชน หรือ ใบขับขี่ หรือพาสปอร์ตที่ยังไม่หมดอายุของผู้แทนผู้ป่วย
- สูติบัตร (ยังไม่ทำบัตรประชาชน)
3
กรณีผู้ป่วยมอบอำนาจให้ขอประวัติ
- ใบยื่นคำร้องขอสำเนาประวัติการรักษา (ดาวน์โหลด)
- สำเนาบัตรประชาชน หรือ ใบขับขี่ หรือพาสปอร์ตที่ยังไม่หมดอายุของผู้ป่วย
- สำเนาบัตรประชาชน หรือ ใบขับขี่ หรือพาสปอร์ตที่ยังไม่หมดอายุของผู้แทนผู้ป่วย
- หนังสือมอบอำนาจจากผู้ป่วย
หมายเหตุ โปรด ลงนามและรับรองสำเนาถูกต้อง