วิธีการรักษาที่มีบทบาททำหน้าที่ทดแทนไตเดิมที่เสื่อมสภาพไป โดยอาจเป็นการรักษาชั่วคราวเพื่อรอไตฟื้นหน้าที่ในภาวะไตวายเฉียบพลัน หรือเป็นการรักษาระยะยาวถาวรในภาวะไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย
ปัจจุบันมี 3 วิธีการ ได้แก่ การฟอกเลือด การล้างไตทางช่องท้องและการปลูกถ่ายไต สำหรับการปลูกถ่ายไตจะใช้เฉพาะในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายเท่านั้น
1. การฟอกเลือด (Hemodialysis) หมายถึง การนำเลือดออกจากตัวผู้ป่วยทางหลอดเลือดเทียมไปผ่านตัวกรองเลือดเพื่อแลกเปลี่ยนของเสีย สารน้ำและเกลือแร่ และนำเลือดที่มีของเสียน้อยวนกลับเข้าสู่ร่างกาย รวมถึงอาจมีการทดแทนสารน้ำที่มีความบริสุทธิ์สูงเข้าสู่ร่างกายในวิธีการฟอกเลือดเทคนิคพิเศษบางชนิด
• การฟอกเลือดเป็นช่วง (Intermittent hemodialysis) โดยทำการฟอกเลือดสัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง ครั้งละ 4-5 ชั่วโมง โดยรายละเอียดของการเลือกใช้ชนิดและขนาดตัวกรอง น้ำยาฟอกเลือด และชนิดหลอดเลือดเทียมขึ้นอยู่กับลักษณะของผู้ป่วยแต่ละราย
– การฟอกเลือดเครื่องไตเทียมแบบธรรมดา (Conventional intermittent hemodialysis) ใช้เป็นวิธีการมาตรฐานที่ใช้ในผู้ป่วยไตวายทั่วไป ทั้งไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายและไตวายเฉียบพลันที่มีความเสถียรของระบบไหลเวียนโลหิต เป็นวิธีขจัดของเสียโดยอาศัยหลักของวิธีการกรอง (diffusion) และส่วนน้อยโดยการพา (convection) ในการแลกเปลี่ยนของเสียระหว่างเลือดและน้ำยาฟอกเลือด ซึ่งผลของการรักษาขึ้นอยู่กับปริมาณของเสียที่ถูกขจัดออก, ความร่วมมือของผู้ป่วยในด้านความสม่ำเสมอของการฟอกเลือดและการจำกัดอาหารและน้ำอย่างเหมาะสม แพทย์จะมีบทบาทในการเลือกขนาดและชนิดของตัวกรองที่เหมาะสม จัดการให้หลอดเลือดเทียมมีประสิทธิภาพดีและปรับคำสั่งการรักษาให้ผู้ป่วยได้รับการฟอกเลือดอย่างเพียงพอ
– การฟอกเลือดเครื่องไตเทียมแบบประสิทธิภาพสูง (Hemodiafiltration ,HDF) เป็นการฟอกเลือดโดยอาศัยหลักการพา (convection) เป็นหลัก และมีการทดแทนสารน้ำที่มีความบริสุทธิ์สูงเข้าสู่ร่างกายระหว่างฟอกเลือดร่วมด้วย มักต้องใช้วิธี Online HDF (ol-HDF) เพื่อให้ได้ปริมาณการทดแทนสารน้ำบริสุทธิ์เพียงพอกับปริมาณสารน้ำปริมาณมากที่จะถูกดึงออกจากร่างกายระหว่างการฟอกเลือด องค์ประกอบสำคัญที่สุดการฟอกเลือดวิธีนี้ คือระบบผลิตน้ำบริสุทธิ์ที่มีความสามารถผลิตน้ำได้ในระดับดีเยี่ยม โดยข้อดีของการฟอกเลือดวิธีนี้ได้แก่ ความเสถียรของความดันโลหิตและหัวใจ การขจัดของเสียที่มีโมเลกุลขนาดกลางและใหญ่ เช่น สาร Beta 2 microglobulin, indoxyl sulfate เป็นต้น ความต้องการยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง (Erythropoietin stimulating agents, ESA) ลดลงและแก้ไขภาวะทุพโภชนาการที่เกิดจากการคั่งของสารพิษจากไตวายได้ นอกจากนั้นข้อมูลจากการศึกษาบางฉบับยังแสดงให้เห็นผลดีต่อสุขภาวะในระยะยาวของผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยวิธี ol-HDF
• การฟอกเลือดเป็นช่วงแบบยืดระยะเวลา (Sustained low efficiency hemodialysis, SLED) ใช้ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตค่อนข้างต่ำ หรือมีแนวโน้มจะเกิดความไม่เสถียรของระบบไหลเวียนโลหิตระหว่างการฟอกเลือดชนิด intermittent hemodialysis หรือมีปริมาณสารน้ำเกินมากแต่ไม่สามารถกำจัดได้ด้วยการฟอกเลือดระยะสั้นได้ เป็นการฟอกเลือดอย่างน้อยครั้งละ 8 ชั่วโมง ใช้ขนาดตัวกรองเล็ก ไม่ต้องอาศัยอัตราการไหลของเลือดสูงจึงทำให้มีความเสถียรของระบบไหลเวียนโลหิตดีกว่าวิธีปกติ
• การฟอกเลือดชนิดต่อเนื่อง (Continuous renal replacement therapy, CRRT) เป็นการฟอกเลือดตลอด 24 ชั่วโมง ซึ่งจะพิจารณาทำในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตต่ำมาก ต้องการยากระตุ้นความดันโลหิตในขนาดสูง หรือผู้ป่วยไตวายที่มีความจำเป็นต้องได้รับสารน้ำส่วนประกอบของเลือดหรืออาหารทางหลอดเลือดดำในปริมาณมากและต่อเนื่องจนไม่สามารถขจัดออกด้วยยาและวิธีการฟอกเลือดปกติ หรือผู้ที่มีสารพิษ กรดในเลือด หรือความผิดปกติทางเมตาบอลิกอื่นๆ ที่ยังคงอยู่และเกิดต่อเนื่อง หรือผู้ที่มีโอกาสจะได้รับผลเสียจากการขจัดของเสียออกอย่างรวดเร็วด้วยวิธีการฟอกเลือดปกติ เช่น ภาวะตับวายเฉียบพลัน เนื้อเยื่อสมองได้รับบาดเจ็บหรือขาดเลือดจนเสี่ยงต่อภาวะสมองบวม
2.การล้างไตทางช่องท้อง (Peritoneal dialysis) หมายถึงการขจัดของเสีย สารน้ำและเกลือแร่โดยการแลกเปลี่ยนสารต่างๆ ในเลือดกับน้ำยาฟอกไตโดยอาศัยเยื่อบุช่องท้องเป็นตัวกรองปริมาตรของน้ำยาล้างไตที่ใส่เข้าไปในช่องท้องประมาณ 1.0-2.0 ลิตร/ครั้ง ความถี่ของการเปลี่ยนถ่ายน้ำยาโดยทั่วไปทุก 4-6 ชั่วโมง แต่อาจมีความถี่มากขึ้นอยู่การพิจารณาของแพทย์เพื่อให้ได้ความพอเพียงในการขจัดของเสีย สารน้ำและเกลือแร่ วิธีการนี้ใช้ได้กับทั้งผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันและไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย กลุ่มผู้ป่วยที่เหมาะสมกับการล้างไตทางช่องท้อง ได้แก่ ผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันจากโรคหัวใจ (Cardiorenal syndrome) ผู้ป่วยโรคไตวายที่มีโรคหัวใจรุนแรง (New York Heart Association Classification ระดับที่ 3 และ 4) ผู้ป่วยที่ไม่สามารถจัดการให้มีหลอดเลือดเทียมสำหรับการฟอกเลือดได้ ผู้ป่วยเอชไอวีที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันและเรื้อรัง ผู้ป่วยเด็ก
3. การปลูกถ่ายไต (Kidney transplantion) เป็นการรับไตจากผู้บริจาคสมองตายหรือยังมีชีวิตมาปลูกถ่ายในอุ้งเชิงกรานหรือตำแหน่งที่เหมาะสมในร่างกายผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย โดยผู้รับบริจาคต้องรับประทานยากดภูมิคุ้มกันหลังผ่าตัดตลอดชีวิตเพื่อป้องกันภาวะสลัดไต (transplant rejection) ดังนั้นวิธีนี้จึงเหมาะสมกับผู้ที่มีร่างกายแข็งแรง ไม่มีโรคหัวใจรุนแรงและมีความเสียงต่อการติดเชื้อต่ำ
