การใส่ลิ้นหัวใจเอออร์ติกผ่านทางหลอดเลือด

สาเหตุการเกิดโรค

สาเหตุของการเกิดโรคที่พบบ่อย ได้แก่

• การเสื่อมของลิ้นหัวใจจากอายุที่มากขึ้น โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกผิดปกติแบบสองใบแต่กำเนิด(Bicuspid aortic valve)
• โรคลิ้นหัวใจรูห์มาติก

แนวทางการรักษา

การรักษาสามารถทำได้ด้วยการใช้บอลลูนถ่างขยายลิ้นหัวใจ หรือการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ แต่อย่างไรก็ดีเนื่องจากโรคนี้เป็นโรคที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ และบ่อยครั้งพบว่าผู้ป่วยจำนวนมากมีอายุและโรคร่วม ทำให้มีความเสี่ยงในการผ่าตัดสูง จึงมีผู้ป่วยจำนวนมากไม่สามารถทำการผ่าตัดรักษาได้

ปัจจุบันมีนวัตกรรมการเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติกโดยไม่ต้องผ่าตัดใหญ่เข้ามาเป็นทางเลือกของผู้ป่วยกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง คือ การใส่ลิ้นหัวใจเอออร์ติกผ่านทางหลอดเลือด (Transcatheter Aortic Valve) โดยแพทย์จะทำการใส่บอลลูนผ่านทางขาหนีบย้อนเข้าไปถึงลิ้นหัวใจของผู้ป่วยแล้วทำการถ่างขยายด้วยบอลลูน จากนั้นใส่สายสวนผ่านหลอดเลือดที่ขาหนีบเพื่อนำทางให้ใส่อุปกรณ์ที่ประกอบด้วยลิ้นหัวใจและท่อส่งลิ้นหัวใจ โดยอาศัยเครื่อง Fluoroscope นำทางเพื่อส่งลิ้นหัวใจเข้าไปตำแหน่งที่เหมาะสมแล้วจึงวางลิ้นหัวใจชิ้นใหม่เข้าแทนที่ลิ้นหัวใจเดิมของผู้ป่วย

หลังการใส่ลิ้นหัวใจเอออร์ติกผ่านทางหลอดเลือดในมนุษย์สำเร็จเป็นครั้งแรกในปี 2545⁽¹⁾  จนมีการอนุมัติการใส่ลิ้นหัวใจเอออร์ติกผ่านทางหลอดเลือด โดยองค์การอาหารและยาของสหรัฐในปี 2554 มีการใส่ลิ้นหัวใจดังกล่าวไปแล้วถึงกว่า10,000 ราย⁽²⁾ และมีแนวโน้มที่จะมีการผ่าตัดด้วยวิธีนี้เพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ

ข้อมูลจากงานวิจัยชื่อ PARTNER Trial พบว่า การใส่ลิ้นหัวใจเอออร์ติกผ่านทางหลอดเลือด (Transcatheter Aortic Valve) ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถผ่าตัดเปิดด้วยวิธีปกติ สามารถลดอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยยาเพียงอย่างเดียว นอกจากนี้ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษายังมีคุณภาพชีวิตที่ดีกว่า โดยประเมินจากแบบประเมินต่าง ๆ เช่น KCCQ, SF-12, EQ-5D ปัจจุบัน Transcatheter Aortic Valve ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐฯ ให้ใช้รักษาผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบที่มีความเสี่ยงในการผ่าตัดเปิดสูง ข้อมูลจาก PARTNER Trial ระบุว่า การรักษาด้วยวิธีนี้มีค่าใช้จ่ายสูงกว่าในระยะแรกเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยยา ($42,806/ $78,542) แต่เมื่อติดตามไปประมาณ 1 ปี พบว่าค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยวิธีนี้น้อยกว่า เนื่องจากอัตราการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลน้อยกว่า ($29,289/ $53,621) และมีการประมาณค่าใช้จ่ายที่ต้องลงทุนประมาณ $50,200 ต่ออายุเฉลี่ยของผู้ป่วยที่เพิ่มขึ้น 1.6 ปี

ประเภทลิ้นหัวใจเอออร์ติก

ปัจจุบันลิ้นหัวใจเอออร์ติกที่ใส่ผ่านทางหลอดเลือดมีอยู่ 2 แบบ คือ 

• Balloon-Expandable, BE ใบลิ้นหัวใจทำมาจากเยื่อหุ้มหัวใจของวัว
• Self-Expandable, SE โครงลิ้นทำมาจาก Nitinol สามารถถ่างขยายเองและใบลิ้นหัวใจทำมาจากเยื่อหุ้มหัวใจหมู

ทั้งสองแบบต่างได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา แต่ก็มีความแตกต่างระหว่างลิ้นหัวใจทั้งสองชนิดนี้หลายอย่างกล่าวคือ
BE Valve มีอัตราประสบความสำเร็จในการใส่สูงกว่า SE Valve (95.9% เมื่อเทียบกับ 77.5%) ใน CHOICE Trial โดย Abdel Wahab และคณะ⁽⁷⁾

จากการศึกษาทั้ง CHOICE Trial และการศึกษาแบบ Meta-Analysis ⁽⁸⁾ พบว่า SE Valve มีอัตราการเกิด Paravalvular Regurgitation สูงกว่า BE valve ซึ่งจากการศึกษาอื่น ๆ ยังพบว่าการเกิด Paravalvular Regurgitation มีความเกี่ยวข้องกับการเพิ่มโอกาสการเสียชีวิตใน 1 ปี อย่างไรก็ดียังมีข้อโต้แย้งเกี่ยวกับการพัฒนาเทคนิคการวัดขนาด Annulus และขั้นตอนการใส่ลิ้นหัวใจที่มีการพัฒนาขึ้นมากในช่วงหลังอาจจะทำให้การเกิด Paravalvular Regurgitation ใน SE Valve ลดลงได้ในอนาคต

การศึกษาเกี่ยวกับอัตราการเกิด Stroke ของลิ้นหัวใจทั้งสองชนิดพบว่าไม่มีความแตกต่างกัน⁽⁹⁾

การวางตำแหน่งลิ้นหัวใจที่ถูกต้องมีความสำคัญอย่างยิ่งในการป้องกันการเกิด Paravalvular Regurgitation และภาวะแทรกซ้อนเกี่ยวกับ Mitral Valveและหลอดเลือด Coronary การใช้เปิดลิ้นหัวใจชิ้นที่ 2 เป็นสัญญาณที่แสดงถึงการวางตำแหน่งลิ้นหัวใจผิดพลาด ซึ่งจาก UK TAVI Registry, Transcatheter Valve Treatment Sentinel Regis(TCVT) Investigators of the EURObservational Research Programme (EORP) of the European Society of Cardiology , PRAGMATIC Plus Initiativ (Pooled – Rotterdam – Milano – Toulouse In Collaboration) และ Registry of Transcatheter Aortic – Implantation in High-Risk Patients ^(3-6) พบใน SE valve มากกว่า BE valve การพัฒนาSE valveให้สามารถเปลี่ยนตำแหน่งการวางได้อาจแก้ไขปัญหานี้ได้ในอนาคต

จากฐานข้อมูลข้างต้น ^(3-6) ยังพบว่าผู้ป่วยที่ใส่ SE Valve ยังเกิดปัญหาทำให้ต้องใส่ Permanent Pacemaker (PPM) มากกว่าผู้ป่วยที่ใส่ BE Valve ถึง 3 เท่า เช่นเดียวกับใน CHOICE trial ⁽⁷⁾ พบว่า ผู้ป่วยกลุ่มที่ใส่ SE Valve มีโอกาสที่จะต้องใส่PPM ถึง 36% ในขณะที่กลุ่ม BE Valve มีความเสี่ยงดังกล่าว 17%

แม้ว่าใน CHOICE Trial ไม่พบว่ามีความแตกต่างในเรื่อง 30-Day Mortality และ Stroke แต่การศึกษาเปรียบเทียบในเรื่องอื่น ๆ ได้แก่ การฟื้นตัวหลังผ่าตัด อัตราการกลับเข้านอนโรงพยาบาลหลังผ่าตัดและคุณภาพชีวิตหลังผ่าตัด ก็พบว่า BE Valve มีผลการรักษาดีกว่า ดังนี้ 

• Functional Class Improvement (94% for BE vs 87% for SE)
• Readmission Rates for Heart Failure (0% for BE vs 4.3% for SE)
• Quality-of-Life Score (71/100 for BE vs 66/100 for SE)

กล่าวโดยสรุปจากผลการศึกษาที่ได้รวบรวมมาในปัจจุบัน ลิ้นหัวใจทั้งสองชนิดไม่มีความแตกต่างในเรื่องของอัตราการเสียชีวิตและอัตราการเกิด Stroke ในระยะ 30 วันแรก  แต่อาจมีความแตกต่างกันในเรื่องข้อบ่งชี้ในการใช้งาน โดยที่ SE Valve เหมาะกับผู้ป่วยที่มี Annulus เล็ก และมี Coronary Ostia อยู่ต่ำใกล้ Annulus ส่วน BE Valve มีอัตราความสำเร็จของการผ่าตัดสูงกว่าและมีอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ Paravalvular Regurgitation, Malposition, Heart Block ต่ำกว่า

เอกสารอ้างอิง

1.  Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis:first human case description. Circulation.2002;106(24):3006-3008.
2. Mack MJ, Brennan JM, Brindis R, et al; STS/ACC TVT Registry. Outcomes following transcatheter aortic valve replacement in the United States.JAMA. 2013;310(19):2069-2077.
3. Blackman DJ, Baxter PD, Gale CP, et al; National Institute for Cardiovascular Outcomes Research (NICOR). Do outcomes from transcatheter aortic valve implantation vary according to access route and valve type? the UK TAVI Registry. J Interv Cardiol. 2014;27(1):86-95.
4. Di Mario C, Eltchaninoff H, Moat N, et al; Transcatheter Valve Treatment Sentinel Regis(TCVT) Investigators of the EURObservational Research Programme (EORP) of the European Society of Cardiology. The 2011-12 pilot EuropeanSentinel Registry of Transcatheter Aortic Valve Implantation: in-hospital results in 4,571 patients. EuroIntervention. 2013;8(12):1362-1371.
5. Chieffo A, Buchanan GL, Van Mieghem NM, Transcatheter aortic valve implantation with the Edwards SAPIEN versus the Medtronic CoreVRevalving system devices: a multicenter collaborative study: the PRAGMATIC Plus Initiativ(Pooled-Rotterdam-Milano-Toulouse In Collaboration). J AmColl Cardiol. 2013;61(8):830-836.
6. Gilard M, Eltchaninoff H, Iung B, et al; FRANCE Investigators. Registry of transcatheter aortic-implantation in high-risk patients. N Engl J Med2012;366(18):1705-1715.
7. Abdel-Wahab M, Mehilli J, Frerker C, et al. Comparison of balloon-expandable vs self-expandable valves in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement: the CHOICE randomized clinical trial. JAMA. doi:10.1001 /jama.2014.3316.
8. Athappan G, Patvardhan E, Tuzcu EM, et al. Incidence, predictors, and outcomes of aortic regurgitation after transcatheter aortic valve replacement: meta-analysis and systematic review of literature. J AmColl Cardiol. 2013;61(15):15851595.
9. Athappan G, Gajulapalli RD, Sengodan P, et al. Influence of TAVR strategy and valve design on stroke after transcatheter aortic valve replacement: a meta-analysis and systematic review of literature [published online March 13, 2014]. J AmColl Cardiol. doi:10.1016/j.jacc.2014.02.540.