โรงพยาบาลกรุงเทพอินเตอร์ฯ เพื่อสมองและกระดูก
ส่วนที่ 1
|
ใช่/มี
|
ไม่ใช่/ไม่มี
|
หมายเหตุ
|
| 1. เพศหญิง |
|
|
|
| 2. มีโรคความดันโลหิตสูง |
|
|
|
| 3. มีโรคเบาหวาน |
|
|
|
| 4. มีโรคไขมันในเลือดสูง |
|
|
|
| 5. มีโรคหลอดเลือดสมอง |
|
|
|
| 6. เคยได้รับอุบัติเหตุทางสมอง |
|
|
|
| 7. มีประวัติโรคอัลไซเมอร์ในญาติสายตรง |
|
|
|
| 8. (ถ้ามีประวัติโรคอัลไซเมอร์ในญาติสายตรง) มีอาการขณะอายุ |
|
|
|
| 9. ไม่ได้ทำงานแล้ว |
|
|
|
| 10. เป็นมังสวิรัติ/ไม่ทานเนื้อสัตว์ |
|
|
|
| 11. มีโรคไทรอยด์ |
|
|
|
| 12. มีอาการโรคพาร์กินสัน |
|
|
|
ส่วนที่ 2 มีอาการเหล่านี้หรือไม่
|
ใช่/มี
|
ไม่ใช่/ไม่มี
|
หมายเหตุ
|
| 1. หลงลืม หาสิ่งของไม่เจอ |
|
|
|
| 2. อาการถามซ้ำ ๆ จนน่ารำคาญ |
|
|
|
| 3. หลงทางที่คุ้นเคย |
|
|
|
| 4. ลืมนัดหมายสำคัญหรือลืมเหตุการณ์สำคัญที่พึ่งเกิด |
|
|
|
| 5. มีปัญหาด้านการวางแผน |
|
|
|
| 6. มีปัญหาการเข้าสังคม |
|
|
|
| 7. มีปัญหาในการเรียกชื่อสิง่ของหรือบุคคล |
|
|
|
| 8. อาการหลงลืมส่งผลกระทบต่อการดำเนินชีวิต |
|
|
|
| 9. การตัดสินใจบกพร่อง |
|
|
|
| 10. ใช้ยานอนหลับ |
|
|
|
| 11. มีปัญหาในการนอนหลับ |
|
|
|
| 12. มีปัญหาพฤติกรรมเปลี่ยนแปลง |
|
|
|
กรณีตอบว่า ใช่/มี ในส่วนที่ 1 อย่างน้อย 1 ข้อ และตอบว่า ใช่/มี ในส่วนที่ 2 อย่างน้อย 1 ข้อ ควรปรึกษาแพทย์
