แบบคัดกรองปัญหาด้านความจำ

ส่วนที่ 1	ใช่/มี	ไม่ใช่/ไม่มี	หมายเหตุ
1. เพศหญิง
2. มีโรคความดันโลหิตสูง
3. มีโรคเบาหวาน
4. มีโรคไขมันในเลือดสูง
5. มีโรคหลอดเลือดสมอง
6. เคยได้รับอุบัติเหตุทางสมอง
7. มีประวัติโรคอัลไซเมอร์ในญาติสายตรง
8. (ถ้ามีประวัติโรคอัลไซเมอร์ในญาติสายตรง) มีอาการขณะอายุ
9. ไม่ได้ทำงานแล้ว
10. เป็นมังสวิรัติ/ไม่ทานเนื้อสัตว์
11. มีโรคไทรอยด์
12. มีอาการโรคพาร์กินสัน

ส่วนที่ 2 มีอาการเหล่านี้หรือไม่	ใช่/มี	ไม่ใช่/ไม่มี	หมายเหตุ
1. หลงลืม หาสิ่งของไม่เจอ
2. อาการถามซ้ำ ๆ จนน่ารำคาญ
3. หลงทางที่คุ้นเคย
4. ลืมนัดหมายสำคัญหรือลืมเหตุการณ์สำคัญที่พึ่งเกิด
5. มีปัญหาด้านการวางแผน
6. มีปัญหาการเข้าสังคม
7. มีปัญหาในการเรียกชื่อสิง่ของหรือบุคคล
8. อาการหลงลืมส่งผลกระทบต่อการดำเนินชีวิต
9. การตัดสินใจบกพร่อง
10. ใช้ยานอนหลับ
11. มีปัญหาในการนอนหลับ
12. มีปัญหาพฤติกรรมเปลี่ยนแปลง