Описание процедуры
Методика VAAFT применяется для хирургического лечения сложных и рецидивирующих анальных свищей. Основные преимущества данной процедуры – это точная визуализация внутреннего свищевого отверстия, возможность лечения свища изнутри и герметичное закрытие внутреннего отверстия.
Техника состоит из двух этапов: диагностического и хирургического. Нет необходимости заранее определять классификацию свища, что существенно экономит время и средства. Более того, благодаря данной методике предотвращается образование хирургических ран в перианальной области и исключается риск развития недержания кала, поскольку анальный сфинктер не подвергается повреждениям.
Используемые материалы
Для выполнения процедуры применяется оборудование KARL STORZ (рис. 1). Индивидуальный набор включает фистулоскоп MEINERO (рис. 2), униполярный электрод (рис. 3), подключаемый к высокочастотному аппарату, щеточку для обработки свища (рис. 4) и хирургический зажим (рис. 5). Кроме того, используется полукруглый или линейный сшивающий аппарат и 0,5 мл синтетического цианакрилата с тонким катетером.
Фистулоскоп оснащен оптическим каналом, рабочим каналом и ирригационным каналом. Рабочая длина прибора составляет 18 см, при использовании ручки эффективная длина уменьшается до 14 см.
Fig. 1 |
Fig. 2 |
Fig. 3 |
Fig. 4 |
Fig. 5 |
Техника выполнения
Оптимальное положение пациента – литотомическое (лежа на спине с согнутыми и разведенными ногами). Применяется спинальная анестезия. Фистулоскоп подключается к оборудованию KARL STORZ и к пакету с промывочным раствором (5000 мл раствора, содержащего глицин и маннитол 1%). На рис. 6 показан пример анальной фистулы с ее наружным (E.O.) и внутренним (I.O.) отверстиями.
Методика состоит из диагностического и оперативного этапов.
1. Диагностический этап
Цель диагностического этапа – точно определить местоположение внутреннего отверстия фистулы.
Фистулоскоп вводится через наружное отверстие фистулы при уже начавшейся подаче промывочного раствора (глицин 1% и маннитол 1%), что обеспечивает четкую визуализацию хода фистулы на экране (рис. 7). Если на пути имеются ткани, препятствующие продвижению, они удаляются щипцами диаметром 2 мм, облегчая тем самым введение фистулоскопа. Направление эндоскопа считается правильным, когда обтуратор виден в нижней части экрана (рис. 8).
Fig. 7 |
Fig. 8 |
Хирург продвигается вдоль хода фистулы медленными движениями слева-направо и сверху-вниз. Поскольку фистулоскоп жесткий, его продвижение облегчается направляющими движениями пальца, введенного трансректально. Этим манипуляциям способствует полное расслабление окружающих тканей благодаря спинальной анестезии.
Постоянный поток раствора глицина и маннитола обеспечивает оптимальную визуализацию внутреннего просвета фистулы до ее внутреннего отверстия.
Ассистент может ввести анальный ретрактор, чтобы определить местоположение внутреннего отверстия фистулы, ориентируясь на свет от эндоскопа, видимый через прямую кишку или анальный канал. Для облегчения визуализации внутреннего отверстия рекомендуется приглушить освещение в операционной.
Когда фистулоскоп выходит через внутреннее отверстие фистулы, слизистая оболочка прямой кишки четко отображается на экране (рис. 9–11).
Fig. 9 |
Fig. 10 |
Fig. 11 |
Техника выполнения
На данном этапе накладываются два или три шва в противоположных точках края внутреннего отверстия свища, чтобы изолировать его и, самое главное, избежать его потери из вида. Необходимо убедиться, что в шов захвачено достаточное количество тканей (рис. 12–14).
Fig. 12 |
Fig. 13 |
Fig. 14 |
2. Оперативная фаза
Цель данного этапа – разрушение свища изнутри. Затем выполняется очищение свищевого канала с удалением отходов, после чего внутреннее отверстие свища герметично закрывается. Свищ разрушается под визуальным контролем при помощи униполярного электрода, который вводится через рабочий канал фистулоскопа и подключается к электрохирургическому аппарату (рис. 15–18).
Fig. 15 |
Fig. 16 |
Fig. 17 |
Fig. 18 |
Начиная от внутреннего отверстия свища, коагулируются все фрагменты беловатого материала, прилипшего к стенкам свища, и вся грануляционная ткань. Этот этап процедуры проводится тщательно, сантиметр за сантиметром, от внутреннего отверстия свища до наружного, с обязательной обработкой всех абсцессовых полостей.
Техника выполнения процедуры:
Некротические ткани удаляются под контролем зрения с помощью щетки для фистулы (рис. 19–21). До этого момента внутреннее отверстие фистулы остается открытым для свободного оттока отделяемого и промывной жидкости в просвет прямой кишки.
Fig. 19 |
Fig. 20 |
Fig. 21 |
Затем фистулоскоп полностью извлекается. Ассистент, используя прямой зажим, натягивает нити в направлении просвета прямой кишки или анального канала, приподнимая внутреннее отверстие фистулы минимум на 2 см, формируя выступ («вулканообразное» возвышение). После этого в основание данного выступа вводится сшивающий аппарат (например, CCS30 Transtar Contour от ETHICON EndoSurgery), производится механическое иссечение и ушивание тканей (рис. 22–25).
Fig. 22 |
Fig. 23 |
Fig. 24 |
Fig. 25 |
Техника выполнения
Герметичное закрытие внутреннего отверстия свища может быть также выполнено с использованием линейного сшивающего аппарата (рис. 26–28). Применение данного метода зависит от расположения внутреннего отверстия свища.
Fig. 26 |
Fig. 27 |
Fig. 28 |
При использовании полукруглого сшивающего аппарата шов получается горизонтальным. При использовании линейного сшивающего аппарата шов будет вертикальным (рис. 29–31).
Fig. 29 |
Fig. 30 |
Fig. 31 |
Если ткани вокруг внутреннего отверстия не склеротизированы и позволяют сформировать хороший «вулкан», можно использовать сшивающий аппарат. Однако если ткани вокруг внутреннего отверстия слишком жесткие и склеротизированные, применение сшивающего аппарата может быть затруднено. В таком случае предпочтительным будет формирование кожно-слизистого лоскута (рис. 32).
Fig. 32 |
На заключительном этапе сразу после наложения шва или скобочного шва через канал свища вводится 0,5 мл синтетического цианакрилата, который дополнительно укрепляет линию закрытия.
Таким образом, применение синтетического цианакрилата позади линии шва или лоскута обеспечивает идеальное герметичное закрытие внутреннего отверстия свища. Важно помнить, что синтетическим цианакрилатом заполняется не весь свищевой канал – только небольшое количество вводится непосредственно за линию шва. Сам канал должен оставаться открытым для оттока выделений (рис. 33–36).
Fig. 33 |
Fig. 34 |
Fig. 35 |
Fig. 36 |
Данная методика обеспечивает полное иссечение свища и герметичное закрытие внутреннего отверстия, исключая риск проникновения каловых масс. Поскольку шов расположен тангенциально к сфинктеру, послеоперационная боль минимальна, даже если шов попадает в анальный канал или прямую кишку.
Важно:
- Данная информация не должна использоваться в качестве замены консультации врача. Всегда консультируйтесь с врачом по вопросам диагностики и лечения.
- Услуга предоставляется Институтом колоректальных заболеваний Бангкок-Пхукет на базе больницы Bangkok Hospital Phuket.
- По всем вопросам или для записи на прием обращайтесь по адресу электронной почты: [email protected]
