記憶の問題のスクリーニング

パート1	はい/あり	いいえ/なし	メモ
1. 女性ですか？
2. 高血圧の病歴はありますか？
3. 糖尿病の病歴はありますか？
4. 高脂血症の病歴はありますか？
5. 脳血管疾患の病歴はありますか？
6. 脳の事故の病歴はありますか？
7. 直接の親族にアルツハイマー病の病歴がありますか？
8. （直接の親族にアルツハイマー病の病歴がある場合）最初の症状が現れた年齢は？
9. すでに仕事はしていませんか？
10. ベジタリアンですか／肉を食べませんか？
11. 甲状腺の病気がありますか？
12. パーキンソン病の症状がありますか？

パート2 これらの症状がありますか？	はい/あり	いいえ/なし	メモ
1. 物忘れがありますか？
2. 繰り返し質問してしまうなど、迷惑に感じる症状がありますか？
3. 馴染みの場所で道に迷いますか？
4. 重要な約束や最近の出来事を忘れますか？
5. 計画立てることに問題がありますか？
6. 社会的な関わりに問題がありますか？
7. 物や人の名前を呼ぶのに苦労しますか？
8. 物忘れが日常生活に影響していますか？
9. 意思決定に問題がありますか？
10. 睡眠薬を使用していますか？
11. 睡眠に問題がありますか？
12. 振る舞いの問題や変化がありますか？