Bangkok International Hospital (Brain x Bone)
الجزء 1 | نعم نعم | لا لا | ملحوظة |
| 1. أنثى | | | |
| 2. الإصابة بارتفاع ضغط الدم | | | |
| 3. الإصابة بمرض السكري | | | |
| 4. الإصابة بفرط كوليسترول الدم | | | |
| 5. تعرضت لسكتة دماغية | | | |
| 6. هل سبق لك أن تعرضت لحادث دماغي؟ | | | |
| 7. وجود تاريخ للإصابة بمرض الزهايمر لدى قريب من الدرجة الأولى. | | | |
| 8. (إذا كان هناك تاريخ للإصابة بمرض الزهايمر لدى قريب من الدرجة الأولى) حدثت الأعراض أثناء الشيخوخة. | | | |
| 9. لم يعد يعمل | | | |
| 10. كن نباتياً/لا تأكل اللحوم. | | | |
| 11. الإصابة بمرض الغدة الدرقية | | | |
| 12. لديك أعراض مرض باركنسون | | | |
الجزء الثاني: هل هناك أي من هذه الأعراض؟ | نعم نعم | لا لا | ملحوظة |
| 1. النسيان، وعدم القدرة على العثور على الأشياء | | | |
| 2. أعراض السؤال المتكرر لدرجة الإزعاج | | | |
| 3. ضاع في مكان مألوف | | | |
| 4. انسَ المواعيد المهمة أو الأحداث المهمة التي حدثت للتو. | | | |
| 5. هناك مشاكل في التخطيط. | | | |
| 6. لديك مشاكل اجتماعية | | | |
| 7. مواجهة صعوبة في تسمية الأشياء أو الأشخاص | | | |
| 8. النسيان يؤثر على حياتك. | | | |
| 9. ضعف اتخاذ القرار | | | |
| 10. استخدم الحبوب المنومة | | | |
| 11. وجود صعوبة في النوم | | | |
| 12. مشاكل في التغيرات السلوكية | | | |
في حالة الإجابة بنعم/نعم على سؤال واحد على الأقل في الجزء الأول والإجابة بنعم/نعم على سؤال واحد على الأقل في الجزء الثاني، يجب عليك استشارة الطبيب.
