การรักษามะเร็งด้วยการฉายรังสีระบบ 3 มิติ

Novalis เป็นเครื่องฉายแสงที่ใช้เทคโนโลยีด้านรังสีรักษาแบบใหม่ล่าสุด สำหรับใช้รักษาผู้ป่วยเทคนิค stereotactic radiosurgery (การฉายรังสีปริมาณสูงครั้งเดียว) หรือแบบ stereotactic radiotherapy (การฉายรังสีปริมาณน้อยหลายครั้ง)

Novalis จัดเป็นเครื่องมือที่มีประสิทธิภาพปลอดภัย และให้ความละเอียดแม่นยำในการรักษาสูง เหมาะสมในการรักษาเทคนิครังสีสามมิติแบบใหม่ เช่น IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy) IMRS หรือ (Intensity Modulated Radiosurgery) ซึ่งสามารถรักษาเนื้องอกได้ทั่วร่างกาย

IMRS คือ เทคนิคการรักษาที่รวม IMRT กับ Radiosurgery เข้าด้วยกัน เป็นการรวมข้อดีของ Radiosurgery ในแง่ความถูกต้องแม่นยำของตำแหน่งที่ต้องการรักษา และ IMRT ในส่วนที่สามารถกำหนดปริมาณรังสีที่เป้าหมาย และเนื้อเยื่อปกติที่อยู่ใกล้เคียงได้ตามต้องการ

จุดเด่นสำคัญของ Novalis คือ สามารถกำหนดรูปร่างของลำรังสีให้พอดีกับขนาดและรูปร่างของเป้าหมายที่ต้องการรักษา โดยใช้อุปกรณ์จำกัดลำรังสีที่ให้รายละเอียดสูง เรียกว่า micro-multileaf collimator (mMLC) และใช้คอมพิวเตอร์ควบคุมการทำงาน ทำให้เป้าหมายที่ต้องการรักษาได้รับปริมาณรังสีตามที่กำหนดได้อย่างถูกต้องและแม่นยำ เนื้อเยื่อปกติที่อยู่รอบๆ ก็ได้รับรังสีน้อยลง ข้อดีอีกประการหนึ่งของ Novalis คือ มีระบบการตรวจสอบหาตำแหน่ง และจัดตำแหน่งโดยอัตโนมัติ มีความถูกต้องและแม่นยำสูง ทำให้ลดจำนวนครั้งในการฉายแสงและคนไข้เสียค่าใช้จ่ายน้อยลง

Novalis รักษาโรคอะไรได้บ้าง

• กลุ่มโรคเนื้องอกในสมองส่วนต่างๆ (Meningioma, Pituitary adenomas, Tumor of skull base)
• กลุ่มโรคมะเร็งที่แพร่กระจายมาสู่สมองหรือกลับมาเป็นใหม่
• มะเร็งบริเวณศีรษะและลำคอ
• กลุ่มโรคเส้นเลือดในสมองผิดปกติ ได้แก่ โรคหลอดเลือดขอดในสมอง (AVM)
• กลุ่มอาการที่เกิดจากการทำงานของสมองผิดปกติ
• โรคลมชักบางประเภท
• โรคมะเร็งของกระดูกสันหลัง ต่อมลูกหมาก และปอด
• เนื้องอกที่อยู่ในตำแหน่งใกลักับอวัยวะที่ไวต่อรังสี ซึ่งจะเกิดอันตรายถ้าใช้เทคนิคการรักษาแบบเก่า
• มะเร็งตับชนิด Hepatocellular carcinoma (HCC) มะเร็งท่อน้ำดี (Cholangiocarcinomar) และมะเร็งตับที่มีการแพร่กระจายมาจากส่วนอื่น (Liver Metastasis)

ข้อดีของ Novalis

Novalis เป็นเทคโนโลยีใหม่ที่มีความก้าวหน้ามากที่สุดในปัจจุบัน มีความถูกต้องและแม่นยำในการรักษาสูง เหมาะสำหรับรอยโรคขนาดเล็กและอยู่ใกล้กับอวัยวะที่มีความไวต่อรังสีสูง การวางแผนการรักษาด้วยคอมพิวเตอร์ ทำให้แพทย์สามารถกำหนดการกระจายของรังสีในเป้าหมายให้พอดีกับขนาดของเป้าหมาย ทำให้สามารถลดความเสียหายของเนื้อเยื่อหรืออวัยวะปกติที่อยู่รอบๆ ได้ ดังนั้นจึงใช้รักษาโรคบางชนิดที่ไม่สามารถรักษาได้ในอดีต การทำงานส่วนใหญ่จะควบคุมด้วยคอมพิวเตอร์ และมีอัตราปริมาณรังสีสูง (800 cGy/min) ทำให้ลดเวลาในการฉายแสงลงเมื่อเทียบกับเทคนิคสมัยเก่า การรักษาไม่จำเป็นต้องผ่าตัด เป็นวิธีที่ไม่ก่อให้เกิดอาการเจ็บปวดและไม่ต้องดมยาสลบ บางกรณีเพียงเจาะรูที่ผิวหนังขนาดเล็กๆ เพื่อยึดอุปกรณ์ที่ใช้กำหนดตำแหน่ง จึงไม่มีแผลเป็นหลังการรักษา หรือใช้อุปกรณ์ยึดแบบพิเศษ โดยไม่ต้องใส่เฟรมแบบเทคนิคสมัยเก่า

ข้อดีอีกประการหนึ่ง คือ ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล สามารถกลับไปใช้ชีวิตประจำวันตามปกติได้อย่างรวดเร็วหลังการรักษา

หลักการทำงานของ Novalis ทำงานโดยใช้ต้นกำเนิดเอกซเรย์พลังงานสูง (6 MV) ผลิตจากเครื่องเร่งอนุภาคอิเล็กตรอนพลังงานสูง (Linear accelerator) ลำรังสีที่ใช้จะเป็นลำรังสีแคบ (Narrow beam) เข้าสู่เป้าหมายในหลายทิศทาง โดยการหมุนของหัวเครื่อง (Gantry) รอบตัวผู้ป่วย ขณะเดียวกันรูปร่างของลำรังสีก็จะปรับเปลี่ยนตลอดเวลา เพื่อให้รูปร่างของลำรังสีมีขนาดพอดีกับเป้าหมายที่ต้องการรักษา (Dynamic MLC) โดยอุปกรณ์ที่ใช้กำหนดรูปร่างของลำรังสีเรียกว่า ไมโครมัลติลีฟ คอลลิเมเตอร์ (micro-multileaf collimator, m3) จำนวน 52 ชิ้น มีขนาดเล็กสุด 3.0 มม. ที่ isocenter ขนาดพื้นที่การรักษาสามารถเปลี่ยนได้ตั้งแต่ 3x3 มม. จนถึง 100x100 มม. คอมพิวเตอร์วางแผนการรักษาจะเป็นแบบ inverse planning สามารถกำหนดความเข้มของปริมาณรังสีบริเวณเป้าหมายและบริเวณใกล้เคียงได้ล่วงหน้า หลังจากนั้นคอมพิวเตอร์จะคำนวณทิศทางเข้าและปริมาณรังสีให้ จึงสามารถใช้รักษาด้วยเทคนิค IMRT หรือ IMRS การทำงานของ Novalis มีความเร็วและง่าย ใช้ software ของ BrainLAB ที่เรียกว่า BrainSCAN ในการวางแผนรักษาและการฉายรังสีใช้เครี่องมือกึ่งอัตโนมัติ (semi-automatic tool) ทำให้การทำงานแต่ละขั้นตอนมีความรวดเร็ว ใช้เวลาในการวางแผนรักษาเพียง 20-30 นาที ในขั้นตอนการรักษาข้อมูลการวางแผนรักษาจะส่งต่อไปยังห้องฉาย ซึ่งมีระบบตรวจสอบและติดตาม (Tracking) ตำแหน่งที่จะรักษาและจัดตำแหน่งให้แบบอัตโนมัติ โดยการใช้กล้องอินฟาเรด 2 ตัว จับสัญญาณที่สะท้อนจาก Body marker ที่ติดบนตัวผู้ป่วยป่วย 3 มิติ ความถูกต้องไม่เกิน 0.3 มม. ระบบนี้เรียกว่า Exactrac Patient Positioning System ระบบนี้ทำให้การจัดท่าผู้ป่วยมีความรวดเร็วและถูกต้อง หลังจากที่จัดตำแหน่งแบบอัตโนมัติแล้วมีระบบการตรวจสอบตำแหน่งจากภาพเอกซเรย์ก่อนฉายแสง (Image-guided radiation therapy : IGRT) โดยหลอดเอกซเรย์จะอยู่ที่พื้นและถ่ายภาพ 2 ด้านพร้อมกัน และนำภาพที่ได้เปรียบเทียบกับภาพที่ได้จากการวางแผนรักษา ถ้าตำแหน่งไม่ตรงกันก็ทำการเลื่อนให้ตรงตำแหน่ง หลังจากนั้นก็จะทำการฉายแสงได้อย่างตรงเป้าหมาย

ExacTrac X-ray Adaptive Gating การรักษาผู้ป่วยมะเร็งปอดและมะเร็งตับจะมีปัญหาเรื่องการเคลื่อนไหวของก้อนมะเร็งและเนื้อเยื่อปกติโดยรอบ เนื่องมาจากการหายใจทำให้ผลการรักษาไม่เป็นไปตามต้องการ ดังนั้น Novalis จึงมีระบบ ExacTrac X-ray Adaptive Gating ซึ่งจะคอยติดตาม (tracking) และให้ปริมาณรังสีแก่เป้าหมายตามจังหวะการหายใจเทคเนคนี้เรียกว่า respiratory gating ทำให้การรักษามีความถูกต้องมากยิ่งขึ้น

ขั้นตอนการรักษา

ขั้นตอนที่ 1 : การใส่อุปกรณ์ยึดตรึงจำกัดการเคลื่อนไหว (Immobilization device)
การใส่อุปกรณ์ยึดกระโหลกศีรษะ (Head frame) สำหรับรอยโรคบริเวณศีรษะ ในกรณีฉายด้วยปริมาณรังสีสูงครั้งเดียว
การทำหน้ากาก (Mask) สำหรับฉายรังสีปริมาณต่ำหลายวัน (Fractionation)
การใช้อุปกรณ์จำกัดการเคลื่อนไหวบริเวณลำตัว (Custom body support system) สำหรับการฉายแสงบริเวณนอกสมอง

ขั้นตอนที่ 2 : การถ่ายภาพรังสี (Diagnostic imaging)
นำผู้ป่วยที่ใส่อุปกรณ์จำกัดการเคลือนไหวมาถ่ายภาพซีที (CT) เพื่อหาตำแหน่งและขนาดของรอยโรคและอวัยวะสำคัญที่เกี่ยวข้อง

ขั้นตอนที่ 3 : การส่งภาพเพื่อวางแผนการรักษา (Imaging transfer and planning)
ภาพรังสีที่ถ่ายเสร็จแล้วจะถูกส่งผ่านระบบคอมพิวเตอร์มายังเครื่องวางแผนการรักษา แพทย์จะทำการวาดภาพรอยโรคและอวัยวะสำคัญแล้ว นักฟิสิกส์การแพทย์จะวางแผนการรักษาด้วยคอมพิวเตอร์จากนั้นข้อมูลการฉายจะส่งไปยังห้องฉายแสง Novalis

ขั้นตอนที่ 4 : การรักษา (Treatment delivery)
ผู้ป่วยนอนบนเตียง Novalis แล้ว เริ่มทำการฉายแสงเครื่อง Novalis จะหมุนรอบหัวหรือตัวผู้ป่วยจนได้รับปริมาณรังสีตามกำหนด ใช้เวลาประมาณ 30 นาที โดยไม่มีความเจ็บปวดใดๆ