การรักษามะเร็งเต้านมด้วยวิธีฮอร์โมน (Hormonal treatment)

หลักการของการรักษาด้วยวิธีฮอร์โมน

เราทราบกันมานานแล้วว่าการเจริญเติบโตของเต้านม รวมทั้งการทำงานของเต้านมจะขึ้นอยู่กับฮอร์โมน และก็พบต่อมาว่าการเจริญเติบโตของมะเร็งเต้านมในผู้หญิง มีส่วนหนึ่งที่ขึ้นอยู่กับฮอร์โมนเช่นกัน ฮอร์โมนที่มีผลต่อการเจริญเติบโตของมะเร็งเต้านม คือ

• ฮอร์โมนเพศหญิง (เอสโตรเจน, estrogen) ซึ่งผลิตจากรังไข่ (Ovary) ในหญิงที่ยังมีประจำเดือนอยู่ และจากต่อมหมวกไต (adrenal gland) ในหญิงที่หมดประจำเดือนแล้วหรือในหญิงที่ถูกตัดรังไข่ออกไปแล้ว
• ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน (Progesterone) ซึ่งผลิตจากรังไข่
• ฮอร์โมนเพศชาย (แอนโดรเจน, Androgen) ผลิตจากต่อมหมวกไต
• คอติโคสเตียรอย (Corticosteroid) ผลิตจากต่อมหมวกไต
• ฮอร์โมนโปรแลคติน (Prolactin) ซึ่งกระตุ้นการหลั่งน้ำนม และฮอร์โมนอีกหลายชนิดที่เป็นตัวควบคุมการหลั่งฮอร์โมนชนิดที่กล่าวมาแล้วทั้งหมด (Tropic hormone) ผลิตจากต่อมใต้สมอง (Pituitary gland)

หลักของการรักษามะเร็งเต้านม โดยวิธีการทางด้านฮอร์โมน ก็คือ หากมะเร็งเต้านมนั้น ตอบสนองต่อ ฮอร์โมน คือ จะเติบโตขึ้น เมื่อได้รับการกระตุ้นจากฮอร์โมน เราก็ทำการรักษาโดยการลดปริมาณฮอร์โมนในร่างกายลง หรือ ใช้ยาที่เข้าไปขัดขวางการส่งสัญญาณของฮอร์โมนที่เซลล์มะเร็ง โดยทั่วๆ ไปแล้วการรักษาด้วยวิธีฮอร์โมนจะได้ผลดี ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่ตรวจพบว่า เป็นเซลล์ที่มีตัวรับสัญญาณฮอร์โมนอยู่ในเซลล์ ซึ่งพบได้ประมาณ 60 - 70% ของผู้ป่วยมะเร็งเต้านมทั้งหมด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในคนสูงอายุ เป็นวิธีที่นิยมใช้กันอย่างมาก ทั้งนี้เป็นเพราะว่ามีผลแทรกซ้อนข้างเคียงน้อยกว่าการให้เคมีบำบัดมาก และวิธีการบริหารยาก็สะดวกสำหรับผู้ป่วยมากกว่าการให้เคมีบำบัด

ใครบ้างที่ควรได้รับการรักษาด้วยวิธีการทางด้านฮอร์โมน

ดังที่ได้กล่าวไว้ในตอนต้นแล้วว่า การรักษาทางด้านฮอร์โมน อาศัยหลักการในการขัดขวางการออกฤทธิ์ของฮอร์โมน ที่จะไปกระตุ้นเซลล์มะเร็ง ดังนั้น ผู้ที่จะได้รับการรักษาทางด้านฮอร์โมน ควรเป็นกลุ่มที่มีเซลล์ที่มีตัวรับสัญญาณฮอร์โมนอยู่ในเซลล์ ซึ่งในปัจจุบัน เราสามารถตรวจดูว่าเซลล์มะเร็งของผู้ป่วย มีตัวรับสัญญาณดังกล่าวหรือไม่ โดยการตรวจจากชิ้นเนื้อมะเร็ง ตัวรับสัญญาณที่ทำการตรวจ มี 2 ชนิดคือ เอสโตรเจนรีเซบเตอร์ (Estrogen receptor, ER) และโปรเจสโปรเจสเตอโรนรีเซบเตอร์ (Progesterone receptor, PR) ซึ่งหากมีตัวรับสัญญาณ จะเรียกว่าผลการตรวจให้ผลบวก (positive) ดังนั้นจะเห็นได้ว่าการตรวจหาเอสโตรเจนรีเซบเตอร์ และ โปรเจสโปรเจสเตอโรนรีเซบเตอร์ จากก้อนมะเร็งที่ตัดออกมาในตอนแรกจะมีความสำคัญมาก ซึ่งถือเป็นแนวมาตรฐานในการดูแลผู้ป่วยมะเร็งเต้านม ที่จะต้องนำชิ้นเนื้อส่งตรวจ ในกรณีที่ไม่ทราบผลการตรวจรีเซบเตอร์ดังกล่าว (unknown) ก็อาจในการรักษาทางด้านฮอร์โมนได้ แต่ผลดีจากการรักษามีน้อยเพียงร้อยละ 10 เท่านั้น ส่วนกรณีที่ผลการตรวจชิ้นเนื้อแล้ว ไม่พบว่าเซลล์มะเร็งมีรีเซบเตอร์ทั้ง 2 ชนิด (negative) ไม่แนะนำให้รักษาด้วยวิธีการด้านฮอร์โมน เพราะไม่เกิดประโยชน์

การรักษาด้วยวิธีการทางด้านฮอร์โมน สามารถใช้ได้กับทั้งผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่ ยังมีประจำเดือนอยู่ และหมดประจำเดือนแล้ว แต่วิธีการเลือกใช้จะแตกต่างกัน

การรักษามะเร็งเต้านมด้วยวิธีทางด้านฮอร์โมน มีอย่างไรบ้าง

การใช้ฮอร์โมนในการรักษามะเร็งเต้านม สามารถแบ่งออกเป็นกลุ่มใหญ่ๆ ได้ 2 กลุ่ม คือ

1. การใช้ยา ที่เข้าไปแย่งที่ กับตัวรับสัญญาณที่เซลล์มะเร็ง (เอสโตรเจน รีเซบเตอร์) เพื่อไม่ให้ฮอร์โมนสามารถกระตุ้น เซลล์มะเร็งให้เติบโตได้ กลุ่มนี้ได้แก่การใช้ยาที่เป็น anti-estrogen
2. การทำลาย หรือ ยับยั้งไม่ให้มี ฮอร์โมนเพศหญิงอยู่ในร่างกาย ในกลุ่มนี้ ประกอบด้วยวิธีการหลายอย่าง เช่น
   • การทำลายรังไข่ ซึ่งเป็นแหล่งผลิตฮอร์โมน ในหญิงวัยก่อนหมดประจำเดือน
   • การยับยั้งการเปลี่ยนแปลงฮอร์โมนเพศชาย ที่จะเปลี่ยนมาเป็นฮอร์โมนเพศหญิง ซึ่งเกิดการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนที่ต่อมหมวกไต
   • การยับยั้งการกระตุ้นจากต่อมใต้สมอง ที่จะมากระตุ้นให้รังไข่ผลิตฮอร์โมนออกมา

Anti-estrogen (ยาที่แย่งที่กับตัวรับสัญญาณ เอสโตรเจน รีเซบเตอร์)

การค้นพบยากลุ่ม anti-estrogen เมื่อ 30-40 ปีที่แล้ว นับเป็นความก้าวหน้าครั้งสำคัญของวงการแพทย์ในด้านการรักษามะเร็งเต้านม ที่สามารถช่วยให้ผลการรักษามะเร็งเต้านม ได้ผลดีขึ้นอย่างมาก โดยที่ผลข้างเคียงจากการใช้ยาดังกล่าวมีไม่มากนัก ยาที่สำคัญที่ได้รับการใช้อย่างแพร่หลายในกลุ่มนี้ คือ Tamoxifen ซึ่งสามารถบริหารยาโดยการกิน
ยา tamoxifen จะออกฤทธิ์ โดยการแย่งจับกับตัวรับสัญญาณของเซลล์มะเร็งเต้านม ดังนั้น ภายหลังจากการผ่าตัดรักษา การให้เคมีบำบัด หรือ การฉายรังสี หากมีเซลล์มะเร็งยังคงหลงเหลืออยู่ในร่างกายจำนวนน้อย และ เซลล์นั้น เป็นเซลล์ที่มีตัวรับสัญญาณของฮอร์โมนเพศหญิงอยู่ ยา tamoxifen จะเข้าไปแย่งที่กับฮอร์โมน เอสโตรเจนที่มีอยู่ในร่างกาย ไม่ให้มีโอกาสกระตุ้นให้เซลล์มะเร็งที่เหลืออยู่นั้น เติบโตได้ หรือ หากจะได้ ก็จะช้ากว่าปกติ ดังนั้น ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่จะได้ประโยชน์จากยานี้จะต้องเป็นกลุ่มที่ ER positive หรือ PR positive เท่านั้น

การใช้ยา tamoxifen ยังเป็นที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในปัจจุบัน ใช้ได้กับทั้งสตรีที่ยังมีประจำเดือนอยู่ และ สตรีที่หมดประจำเดือนแล้ว สามารถใช้ได้อย่างดีในการลดการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งเต้านม ภายหลังการรักษาด้วยวิธีอื่น โดยกินยาดังกล่าววันละ 1 เม็ด นาน 5 ปี นอกจากนี้ ยังมีการใช้ยานี้ก่อนผ่าตัดเพื่อลดขนาดของมะเร็งลง (มักใช้ในผู้สูงอายุ ที่ร่างกายไม่สามารถรับเคมีบำบัดได้) หรือ ใช้ป้องกันมะเร็งเต้านม ในสตรีที่มีความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งสูงมากกว่าคนทั่วไป

ผลข้างเคียงที่มักจะได้รับการกล่าวถึงของการใช้ยาดังกล่าว คือ อาจทำให้เกิดมะเร็งในเยื่อบุโพรงมดลูกได้ และ อาจมีผลทำให้เกิดเส้นเลือดดำอุดตันได้ แต่ในอุบัตการณ์ที่ต่ำมาก

Ovarian ablasion (การทำลายรังไข่)

การทำลายรังไข่ เพื่อลดการผลิตฮอร์โมน เอสโตรเจน ซึ่งรังไข่เป็นแหล่งผลิตฮอร์โมน เอสโตรเจนที่ใหญ่ที่สุดในร่างกาย โดยการทำลายรังไข่ จะเกิดประโยชน์เฉพาะในหญิงที่ยังไม่หมดประจำเดือน ส่วนหญิงที่หมดประจำเดือนแล้วนั้น ไม่จำเป็นต้องทำลายรังไข่ เพราะรังไข่หยุดการทำงานตามธรรมชาติอยู่แล้ว

วิธีทำลายรังไข่ สามารถทำได้ 2 แบบ คือ การผ่าตัด และ การฉายรังสี

1. วิธีการผ่าตัด (Surgical castration) โดยผ่าตัดเปิดหน้าท้องเข้าไปตัดรังไข่ทั้ง 2 ข้างออก (bilateral oophorectomy) หรือในปัจจุบันอาจใช้วิธีผ่าตัดโดยการส่องกล้อง วิธีนี้มีข้อดีคือ สามารถลดระดับของฮอร์โมนเพศหญิงได้เร็วมาก และสามารถสำรวจดูอวัยวะอื่นๆ ภายในช่องท้องได้ด้วยว่ามีมะเร็งแพร่กระจายไปแล้วหรือยัง แต่ก็มีข้อเสียคือ ผู้ป่วยจะต้องอยู่โรงพยาบาลหลายวัน และอาจจะมีอาการแทรกซ้อนที่เกิดจากการผ่าตัดเปิดหน้าท้องได้ เช่นเกิดลำไส้อุดตันจากพังผืดมารัด
2. วิธีฉายแสง (Radiation castration) โดยใช้รังสีไปทำลายเซลล์ของรังไข่ วิธีนี้มีข้อดีคือ ผู้ป่วยไม่ต้องอยู่โรงพยาบาลและอาการแทรกซ้อนน้อยมาก เพราะว่าใช้รังสีจำนวนค่อนข้างน้อย แต่ก็มีข้อเสียเล็กน้อยคือ จะได้ผลช้ากว่าวิธีการผ่าตัดเล็กน้อย

การทำลายรังไข่ทั้ง 2 วิธี จะทำให้ผู้ป่วย มีอาการต่างๆ เช่นเดียวกับคนวัยหมดประจำเดือน (วัยทอง) ซึ่งบางครั้ง การเข้าสู่อาการวัยทอง โดยกระทันหัน อาจทำให้ผู้ป่วยรู้สึกไม่สบายตัวได้มาก

Aromatase inhibitors (การยับยั้งการเปลี่ยนแปลง ฮอร์โมนเพศชายที่ต่อมหมวกไต มาเป็น เอสโตรเจน)

ในหญิงวัยหมดประจำเดือนแล้วนั้น อาจจะยังมีฮอร์โมนเอสโตรเจนอยู่ได้ในปริมาณเล็กน้อย โดยที่ฮอร์โมนที่พบในหญิงวัยหมดประจำเดือน ไม่ได้มาจากรังไข่ แต่เป็นฮอร์โมนที่มาจากต่อมหมวกไต ซึ่งจะแปลงฮอร์โมนเพศชาย มาเป็นฮอร์โมนเพศหญิง ดังนั้น การลดประมาณฮอร์โมนเพศหญิงให้เหลือ ต่ำที่สุดในหญิงวัยหมดประจำเดือน ก็คือ การทำลายต่อมหมวกไต หรือ ยับยั้งการเปลี่ยนแปลงฮอร์โมนที่ต่อมหมวกไต

ในอดีต การผ่าตัดเพื่อทำลายต่อมหมวกไต (Adrenalectomy) ได้เคยถูกนำมาใช้เพื่อวัตถุประสงค์ดังกล่าว แต่วิธีนี้ มีภาวะแทรกซ้อนค่อนข้างมาก เนื่องจากต่อมหมวกไตยังทำหน้าที่อีกหลายประการ ทั้งในด้านการควบคุมระดับสารน้ำในร่างกาย ระดับฮอร์โมน cortisol ซึ่งหากขาดฮอร์โมนดังกล่าวระบบการทำงานของอวัยวะต่างๆ ในร่างกายจะผิดปกติไปอย่างมาก วิธีการผ่าตัดต่อมหมวกไต จึงไม่ได้รับความนิยม

ในปัจจุบัน มีการคิดผลิตยาที่จะยับยั้งการทำงานของต่อมหมวกไต ในส่วนที่เฉพาะเจาะจงในการเปลี่ยนแปลงฮอร์โมนเพศชายเป็นเอสโตรเจน ซึ่งได้มีการพัฒนามาถึง 3 รุ่น ในรุ่นที่ 3 นี้ เรียกว่ายากลุ่ม aromatase inhibitors ซึ่งได้ผลในการยับยั้งการเปลี่ยนฮอร์โมน ขณะเดียวกันผลข้างเคียงก็มีน้อยมาก จึงได้รับการยอมรับในปัจจุบัน และ กำลังมีที่ใช้แทนหรือ ใช้ต่อเนื่องจากยากลุ่ม anti-estrogen

Pituitary-ovarian axis inhibitions (การยับยั้งการกระตุ้นรังไข่จากต่อมใต้สมอง)

ต่อมใต้สมองเป็นแหล่งผลิตฮอร์โมนที่จะกระตุ้นให้รังไข่ผลิต ฮอร์โมนเพศหญิง ดังนั้น ในหญิงวัยก่อนหมดประจำเดือน จึงมีอีกหนทางหนึ่งที่จะลดปริมาณฮอร์โมนเอสโตรเจน คือ ยับยั้งการทำงานของต่อมใต้สมอง ในอดีต อาศัยการผ่าตัดต่อมใต้สมอง (Hypophysectomy) หรือการฉายรังสี ซึ่งมีผลแทรกซ้อนข้างเคียงมาก เนื่องจากต่อมใต้สมองจะควบคุมระบบฮอร์โมนอีกหลายอย่าง ทั้ง ของไทรอยด์ ต่อมหมวกไต ฯลฯ ปัจจุบันจึงไม่นิยมใช้การผ่าตัดทำลายต่อมใต้สมอง ขณะเดียวกันก็มีการคิดค้นยาที่สามารถลดการทำงานของต่อมใต้สมอง ในกลุ่ม gonadotropin releasing analog (GnRH analog) ซึ่งได้ผลในการยับยั้งการกระตุ้นรังไข่ได้ดี แต่เป็นยาฉีด ซึ่งต้องฉีดเดือนละครั้ง

สรุป

การรักษาด้วยวิธีฮอร์โมนมีหลายวิธี และหลายลำดับขั้นตอน แต่โดยรวมแล้ว ผู้ป่วยที่จะได้รับผลดีจากการรักษาด้วยฮอร์โมนนั้น จะต้องเป็นผู้ป่วยที่มีเนื้อเยื่อมะเร็งเต้านมชนิดที่มีตัวรับสัญญาณกระตุ้นจากฮอร์โมนเอสโตรเจน (estrogen or progesterone receptor – positive) ส่วนจะเลือกใช้วิธีไหนนั้น ขึ้นอยู่กับว่าผู้ป่วยเป็นหญิงวัยก่อนหมดประจำเดือน หรือหมดประจำเดือนแล้ว และมีข้อดี ข้อเสีย จากการรักษาแต่ละวิธีอย่างไรบ้าง

อย่างไรก็ตาม ความโดดเต่นของวิธีการรักษามะเร็งเต้านมด้วยฮอร์โมน ก็คือ การบริหารยาง่าย ส่วนใหญ่ เป็นยาที่รับประทานได้ และผลข้างเคียงมีไม่มาก ขณะที่ผลการรักษาได้ผลดี